Эозинофилы                -

Базофилы                     -

Лимфоциты    9%

Моноциты               3%

СОЭ                 35мм/час

Заключение: в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. Это свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса.

Анализ  крови.

12.02.2000.

      Эритроциты               4,1х10¹²/л

      Цветной показатель  0,9

      Гемоглобин         130 г/л

      Лейкоциты             8,0х10⁹/л.

Палочкоядерные   7%

Сегментоядерные      68%

Эозинофилы                -

Базофилы                     -

Лимфоциты   19%

Моноциты              6%

СОЭ                6 мм/час

Заключение: в клиническом анализе крови  без патологии.

Анализ  Мочи

30. 01. 2000

      Количество    150ml

      Цвет    желт.

      Уд  вес  1.024

      Белок   0,072

      Лейкоциты    1-3 в поле зрения

      Эритроциты   нет   

      Эпителий  плоский-2-3 в поле зрения

      Сахар              не найден

      Ацетон           ++

      Цилиндры      не найдены

      Слизь              немного 

        Заключение: в клиническом анализе  мочи выявлено наличие белка  (при норме 0,033),ацетона, что  свидетельствует о нарушении  функции почек токсического генеза.

Анализ  Мочи

12. 02. 2000

      Количество    150ml

      Цвет    желт.

      Уд  вес  1.020

      Белок   0,033

      Лейкоциты    1-3 в поле зрения

      Эритроциты   нет   

      Эпителий  плоский-2-3 в поле зрения

      Сахар             не найден

      Ацетон           нет 

      Цилиндры      не найдены

      Слизь              немного

        Заключение: в клиническом анализе  мочи без патологии. 

Электролитный состав крови

30 01 2000

            К-4,3ммоль/л

            Na-140,0ммоль/л

            Cl-95,0ммоль/л

            Са-2,4 ммоль/л

  Заключение: при исследовании электролитного состава крови определяется снижение хлора (при норме 98-107ммоль/л), что обусловлено вероятно наличием рвоты.

Протеинограмма

30 01 2000

            Общий белок-73г/л

             Альбумины  -58%

              Альбумино/глобулиновый коэфициент-1,9

УЗИ органов брюшной полости и почек

30 01 2000

      Печень  обычных размеров, паренхима печени равномерноэхогенна. Желчевыводящие пути не расширены, стенки не уплотнены. Желчный  пузырь обычной формы и размеров, стенки не уплотнены, конкрементов в  просвете нет. Опухолевидных образований в брюшной полости не обнаружено, свободная жидкость в брюшной полости- в скудном количестве. Поджелудочная железа, селезенка обычных размеров и формы, нормальной эхогенности. Почки обычной формы и размеров, чашечно-лоханочный комплекс без изменений.

Группа  крови.

30 01 2000

           АВ(1)0,Rh-.

.

  Дифференциальный диагноз. 

      Данное  заболевание сходно с такими заболеваниями  как копростаз, детские инфекционные заболевания, в частности корь, эпидемический  паротит, урологическими заболеваниями, воспалением Меккелева дивертикула, аппендицитом.

      Сходными  симптомами нашего заболевания и  копростаза является наличие болей  в животе, задержка стула, болезненность  при пальпации живота. Однако при  копростазе общее состояние как  правило не страдает, и лишь в запущенных стадиях может повышаться температура до 37, 3-37,6 С , количество лейкоцитов остается нормальным, а у нашего больного температура составила 38-39 С, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Кроме того у нашего больного определялась пассивное напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, что не характерно для коростаза. Следует учитывать также то, что для копростаза более характерна разлитая болезненность с большей локализацией в левой подвздошной области, при очистительной клизме удается получить обильный стул, при этом боли уменьшаются, исчезают, живот становиться мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах. У нашего же  больного после постановки очистительной клизмы боли не прекратились. Это позволяет нам исключить диагноз копростаза.

      Клиника нашего заболевания сходна с клиникой таких детских инфекций как, корь, эпидемический паротит. В продромальном  периоде этих заболеваний могут  отмечаться боли в животе, расстройство стула, а также повышение температуры. Однако для кори в продрамальном периоде характрны катаральные изменения верхних дыхательных путей, насморк, сухой кашель, конъюнктивит, стоматит, специфический симптом-пятна Филатова-Коплика-Бельского на слизистой рта и зева, чего нет у нашего больного. Живот болезненный ближе к пупку. Истинного дефанса, как правило, нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В крови определяется лейкопиния, а у нашего больного лейкоцитоз. Кроме того через 4-5 дней от начала болезни наступает период пятнисто-папулезной сыпи, которая распространяется сверху вниз поэтапно. Отсутствие выше перечисленных симптомов   у нашего больного позволяет исключить корь. При исключении диагноза эпидемического паротита следует руководствоваться тем, что для него характерно увеличение околоушных слюнных желез, симтом Филатова (умеренная боль при надавливании позади мочки уха), а также возможно поражение половых желез, щитовидной и поджелудочной железы, чего также не определяется в клинике нашего заболевания .

      Заболевание нашего больного следует дифференцировать с урологической патологией. Чаще всего речь идет о воспалительных явлениях на фоне врожденных или приобретенных заболеваниях мочевыводящих путей. При этом, как и при заболевании у нашего больного, может возникать боль в правой половине живота, напряжение мышц живота справа. Однако при урологической патологии боли носят схваткообразный характер, ребенок беспокойный, меняет положение тела, а у нашего больного боль постоянная пульсирующая, ребенок вял, адинамичен. При урологической патологии боли иррадиируют в поясничную область, внутреннюю поверхность бедра, паховую область, положителен симптом Пастернацкого. У нашего больного этот симптом отрицателен и кроме того имеются симптомы Кохера-Волковича, Раздольского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, не характерные для урологической патологии, которую можно исключить.

      Заболевание нашего больного следует дифференцировать с воспалением Мекклева дивертикула. Общими симптомами являются тошнота, рвота, боли в животе, повышение температуры, лейкоцитоз. Различить эти заболевания практически невозможно, поэтому при отсусивии изменений в червеобразном отростке во время операции необходимо произвести ревизию тонкой кишки на протяжении около 70см. Запоздалая диагностика дивертикулита опсна перфорацией и перитонитом.

      Клиника нашего заболевания сходна с клиникой острого аппендицита. Сходные симптомы- жалобы на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39 С; бледные, сухие кожные покровы,  сухие слизистые, сухой, обложеный белым налетом язык При пальпации живота- локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Приглушенные, ритмичные тоны сердца. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ в клиническом анализе крови, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса. Наличие белка, ацетона в моче, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза. Эти симптомы свидетельствуют о наличии у больного острого аппендицита, что позволяет нам остановиться на этом диагнозе. 

      Окончательный диагноз.

            На основании жалоб больной  при поступлении на постоянные  интенсивные боли в правой  подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне,  на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39 С;

              на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;

        на основании данных объективного  статуса на момент поступления:  состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39 С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки и аппендикса и натяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту;

              на основании данных дополнительных  методов исследования:

в клиническом  анализе крови нейтрофильный  лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной  формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса; в клиническом анализе мочи- наличие белка, ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза, а также на основании проведенного дифференциального диагноза -мы можем поставить предварительный диагноз:

              Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит. 

      Лечение острого аппендицита.

      Лечение острого аппендицита только хирургическое. Используется операция ранней аппендэктомии. Положение больного на спине. Доступ – косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу-Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита- срединный разрез.

      Послойно  вскрывается брюшная полость и в рану  выводится слепая кишка. Ее находят, руководствуясь серо–аспидным цветом, наличием taenia coli, а также по отсутствию на куполе слепой кишки жировых отростков. Аппендикс располагается в месте соединения трех лент ободочной кишки (свободной, брыжеечной, сальниковой). На свободный край брыжейки у верхушки аппендикса накладывают кровоостанавливающий зажим, пересекают брыжейку, предварительно перевязав ее сосуды. Мобилизованный отросток приподнимают, основание пережимают зажимом. Отросток перевязывают кетгутом, отступя 1,5см. накладывают серозно-мышечный кисетный шов, который не затягивают. Выше лигатуры накладывают кровоостанавливающий зажим и между  ним и лигатурой отсекают отросток скальпелем. Культю смазывают спиртовым раствором йода. Затем погружают ранее наложенным кисетным швом, поверх которого накладывают Z-образный шов. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.

      Если  аппендикс сращен с брюшиной органов  малого таза или брюшной полости,  и вывести его в рану нельзя, то производится ретроградная аппендэктомия. У основания отростка через его брыжейку проводят зажим, с помощью которого заводят под основание марлевую ленту-держалку. Вокруг основания накладывают кисетный шов. Отросток у основания пережимают зажимом, перевязывают и отсекают. Накладывают второй зажим на 0,5см. от лигатуры и между ним и лигатурой отсекают отросток, кисетный шов затягивают, накладывают Z-образный шов. Потягивая за отросток, острым путем разделяют сращения. Выделяют отросток. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.