Сахарный диабет и беременность

     Вопрос  о возможности беременности, ее сохранение или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока 12 недель.

     II-ая  госпитализация в стационар при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина.

     III-я  госпитализация при сроке 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

     Основные  принципы ведения беременности при сахарном диабете:

• строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 часа после еды - не более 6,7 ммоль/л);  
• тщательный метаболический контроль;
• соблюдение диеты - в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем, 55% об общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% - жиров, 15% - белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ;
• тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.

     Следует помнить, что повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развития тяжелых форм позднего гестоза и других осложнений беременности, диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой веса, артериального давления, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.

     Срок  родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.

     При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому оптимальным являются своевременные роды. Однако, нарастание различных осложнений к концу беременности (фето-плацентарная недостаточность, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37-38 недель.

     При планировании родоразрешения у плодов от больных сахарным диабетом матерей должны проводить оценку степени зрелости. Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути. Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фето-плацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией.

     Учитывая  характерные для сахарного диабета  особенности родового акта, необходимы:

Тщательная  подготовка родовых  путей. 

     При подготовленных родовых путях родовозбуждение  целесообразно начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона. При эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств. 

     Для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к в/в введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка.

     Проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери.

     Проводить профилактику декомпенсации сахарного  диабета в родах. Для этого  через 1-2 часа определять у роженицы уровень гликемии.

     Чтобы предотвратить слабость потуг и  обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить активацию родовых сил окситоцином. 

     В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил - оперативное родоразрешение - акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией. 

     При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовожбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарево сечение.

     До  настоящего времени абсолютных показаний  к плановому кесареву сечению при сахарном диабете не существует. Тем не менее, можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерстве):

• Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности.
• Тазовое предлежание плода.
• Наличие крупного плода.
• Прогрессирующая гипоксия плода.

     Основным  принципом реанимации новорожденных  от матерей с сахарным диабетом является выбор реанимационных мероприятий в зависимости от состояния новорожденного, степени его зрелости и метода родоразрешения. Особенность ведения новорожденных от больных сахарным диабетом матерей - введение 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы у этих новорожденных проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.

     За  последние десятилетия в связи  с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства больных сахарным диабетом женщин нормализовалась репродуктивная функция, и улучшился прогноз сахарного диабета для матери. Смертность беременных и рожениц, больных сахарным диабетом, достигшая вначале столетия 50% и выше, в настоящее время снизилась до 0,2-0,7%. Это привело к значительному увеличению частоты беременности и родов у больных сахарным диабетом и расширению показаний к сохранению беременности у этой категории больных. Учитывая осложненное течение беременности и родов при этом заболевании и наличие определенной генетической предрасположенности к нему, считают ограничивать репродуктивную функцию больных сахарным диабетом. Для этого, рекомендуют шире применять контрацепцию и стерилизацию не только по медицинским показаниям, но и по желанию больной, особенно у рожениц старше 35 лет, а также после рождения второго ребенка или после второй операции кесарева сечения.

     Частота и тяжесть ранних токсикозов беременных не отличается от здоровых женщин. Легкие формы токсикозов первой половины беременности затрудняют контроль за течением диабета, повышая при этом выраженную склонность организма к ацидозу. Вторая половина беременности - поздние токсикозы, многоводие, преждевременные роды, инфекции. При тяжелых формах токсикоза - ухудшается исход беременности и родов для матери и плода. Поздние токсикозы таят в себе две основные опасности:

     1). Увеличение тяжести токсикозов и возможность при этом летального исхода для больной;

     2). Развитие после родов диабетической  нефропатии.

     Частота поздних токсикозов 41% у больных  диабетом менее 10 лет, и 63,3% беременных сахарным диабетом свыше 20 лет. Влияет на частоту поздних токсикозов и возраст женщин при его обнаружении. Характерно при этом в организме матери - гормонально-обменные и сосудистые нарушения. По данным С. В. Уголева (1982), у беременных заболевших в раннем возрасте (2-5 лет), нефропатия наблюдается гораздо чаще, чем у беременных с поздним заболеванием. Отмечают частое сочетание многоводия с токсикозом второй половины беременности. Предрасположенность к многоводию при сахарный диабет является результат полиурии плода, в ответ на избыточное снабжение его глюкозой.

     Исследуя  влияние повышенного содержания околоплодных вод, А. А. Кадырова и др. (1980) наблюдали при многоводии слабость родовых сил и гипотонию матки, и может затруднить кровообращение и дыхание беременных, вызвать перинатальную смерть (в основном за счет внутриутробной гибели плода) - объясняется ишемией плаценты вследствии ее сдавления - большим количеством околоплодных вод. Пиелонефриты у больных сахарным диабетом часто наслаиваются на ту или иную форму сосудистой патологии, симулируют нефропатию беременных и ухудшают функцию почек.

     Многие  исследователи отмечают во второй половине беременности - самопроизвольное прерывание, связано это со склерозом сосудов  малого таза, ведущим к нарушению питания плода. Необходимость досрочно приступить к родоразрешению больных сахарным диабетом, является дородовое излитие околоплодных вод (Осташевская, 1980).

     К началу появления схваток у данных больных можно нередко наблюдать отсутствие биологической готовности организма к родам. (Кошелева, 1980).

     Таким образом, анализ течения беременности и родов у больных сахарным диабетом выявил ряд резервов, которые улучшают прогноз матери и ее ребенка:

1. Тщательная компенсация диабета у беременных с прегестационным диабетом в возможно более ранние сроки беременности;
2. Своевременное выявление и лечение у беременных гестационного диабета;
3. Тщательное наблюдение за состоянием матки во второй половине беременности, профилактике и лечение преждевременного прерывания беременности;
4. Своевременное проведение абдоминального родоразрешения при достаточной зрелости плода и выявлении в родах различных осложнений.

     Библиография.

1. Балаболкин М. И. Сахарный диабет. М. : Медицина, 1994.
2. Внутренние болезни. / Под ред. А. В. Сумаркова. М. :Медицина, 1993.Т. 2.
3. Гольдберг Е. Д. , Ещенко В. А. , Бовт В. Д. Сахарный диабет. Томск, 1993.
4. Грязнова И. М. , Второва В. Г. Сахарный диабет и беременность. М. : Медицина, 1985.
5. Давиденкова Е. Ф. , Либерман И. С. Гентика сахарного диабета. Л. : Медицина, 1988.
6. Паньков В. И. Методы раннего выявления и итоги диспансеризации больных сахарным диабетом. // Проблемы эндокринологиию. 1986. № 4.
7. Чурмантаева Г. Х. О диабетической ретинопатии. // Вопросы эндокринологии. 1988. № 5.