Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

     Сердечно-сосудистые заболевания(ССЗ) — основная причина смертности среди населения трудоспособного возраста. Лица с симптомами заболевания ИБС и АГ образуют группу наивысшего риска развития осложнений и смерти от ССЗ.

     Профилактика  заболеваний — это мероприятия, направленные не только на предупреждение заболевания (иммунизация, борьба с  переносчиками болезней или кампания по борьбе с курением), но и на то, чтобы сдержать его развитие и  уменьшить его последствия после  установления факта заболевания. Исходя из этого определения, в профилактике заболеваний ВОЗ предлагает выделять три стратегии:

1. Массовая профилактика — мероприятия, направленные на повышение образовательного уровня населения, формирование у людей установки на здоровый образ жизни и создание условий для его реализации. Это, в первую очередь, государственная политика по охране здоровья населения, экономическая политика, а также система средств массовой информации.
2. Выявление лиц с высоким уровнем риска развития болезни и коррекция факторов риска. Эти мероприятия являются сугубо медицинскими и требуют не только проведения массовых профилактических обследований, но и специальной подготовки медицинского персонала по методам оздоровления и индивидуальной профилактики.
3. Вторичная профилактика — выявление, лечение и реабилитация больных.

       Чтобы успешно бороться с болезнью, следует изучить причины механизма  ее развития. Однако в основе  большинства заболеваний лежит  не одна, а целый комплекс ее  различных факторов. Существует  длинная цепочка факторов, которые,  действуя поодиночке и все  вместе, приводят к болезни. При  этом у одного человека преимущественное  значение имеет одна комбинация  факторов, а у другого – другая. Многочисленные исследования позволили  выделить факторы риска ССЗ.  Их можно разделить на две  группы: факторы, изменить которые  невозможно, и факторы, на которые  можно повлиять. К первым относят  пол, возраст, наследственность. Известно, что мужчины болеют  ИБС чаще и заболевание у  них развивается в более молодом  возрасте, чем у женщин. Риск заболеть  ИБС увеличивается с возрастом  и для мужчин и для женщин. Люди, у которых ближайшие родственники  страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями  (особенно, если перенесли инфаркт  миокарда в возрасте до 50 лет), имеют неблагоприятную наследственность  и повышенный риск заболеть  ИБС.

        Ко вторым факторам риска(ФР), которые можно изменить, относятся курение сигарет, избыточная масса тела, неумеренное потребление алкоголя, низкая физическая активность.   

     Появившиеся в последние годы рекомендации по профилактике ИБС, предложенные рабочей  группой Европейского общества кардиологов, Европейским обществом по атеросклерозу  и Европейским обществом по гипертонии, предлагают выделять степени ФР. Например, по уровню гиперхолестеринемии: легкая — 5-6,5 ммоль/л; умеренная — 6,5-8 ммоль/л; выраженная — выше 8 ммоль/л.

     Рекомендации  ВОЗ содержат также более детальное разделение по уровням АД:

1. нормальное АД — систолическое АД (САД) ниже 140 и/или диастолическое АД (ДАД) ниже 90 мм рт. ст.;
2. мягкая АГ — САД 140-180 и/или ДАД 90-105 мм рт. ст.;
3. пограничная АГ — САД 140-160 и/или ДАД 90-95 мм рт. ст.;
4. умеренная и тяжелая АГ — САД выше 180 и/или ДАД выше 105 мм рт. ст.;
5. изолированная систолическая АГ — САД выше 140 и ДАД ниже 90 мм рт. ст.;
6. пограничная изолированная АГ — САД 140-160 и ДАД ниже 90 мм рт. ст.

     Как уже отмечалось, риск развития ИБС  возрастает пропорционально количеству ФР, но среди нескольких десятков выделяют три основных ФР: АГ, курение и  гиперхолестеринемию (ГХС). Особое место  занимает АГ, имеющая значение не только как ФР при ИБС, но и как самостоятельное  патологическое состояние, опасное  для жизни больного.

     Около 23% взрослого населения страдает артериальной гипертонией, в старшей  возрастной группе это число увеличивается. Около четверти больных не знает  об имеющемся у них заболевании, а лечатся эффективно не более 15% больных. Четверть больных не лечились никогда, хотя имели многолетнюю  историю повышения АД. Несмотря на то, что большинство больных (около 60%) имеют умеренное повышение АД, у 3/4 это повышение носит стабильный характер. Многие больные с АГ не предъявляют жалоб. В то же время известно, что стойкое бессимптомное повышение АД не препятствует прогрессированию заболевания и не ограждает больного от опасных для жизни осложнений.

     В каждом случае обнаружения повышенного  уровня АД врачу предстоит:

     а) определить стабильность подъема АД и наличие патологических изменений  со стороны внутренних органов, в  первую очередь сердца, мозга, почек;

     б) установить причину повышения АД (гипертоническая болезнь, симптоматическая гипертония).

     От  успешного решения этих задач  будет зависеть тактика лечения  и прогноз. Чтобы установить возможные причины повышения АД, следует провести по возможности полное углубленное обследование для исключения симптоматической АГ, особенно у лиц молодого и среднего возраста. Больным среднего возраста, у которых при профилактическом обследовании обнаружена АГ, в большинстве случаев удается доступными в поликлинике методами поставить диагноз, причем у лиц старше 40 лет в подавляющем большинстве причиной повышения АД оказывается гипертоническая болезнь (например, у мужчин 40-59 лет причиной повышения АД в 86% была гипертоническая болезнь, в 7% — симптоматическая АГ). Углубленное обследование потребовалось только 5-10% больных с активно выявленной АГ. Это были преимущественно пациенты с сомнительным анамнезом заболевания, клиническими признаками симптоматической гипертонии, с высоким АД.

     Согласно  последним рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ, профилактическое вмешательство  требуется начинать:

1. Если даже однократно артериальное давление достигает 160/95 мм рт. ст. и выше, или обнаруживается наличие в анамнезе артериальной гипертонии у лиц, принимающих в момент обследования гипотензивные препараты вне зависимости от регистрируемого уровня АД.
2. Если индекс массы тела Кетле равен 29,0 и более.
3. Если уровень общего ХС крови натощак составляет 250 мг/дл или 6,5 ммоль/л и более; уровень триглицеридов (ТГ) достигает 200 мг/дл или 2,3 ммоль/л и более; уровень ХС ЛВП падает до 39 мг/дл или 1 ммоль/л и ниже у мужчин и 43 мг/дл или 1,1 ммоль/л и ниже у женщин.
4. При регулярном курении даже по одной сигарете в сутки.
5. При низкой физической активности — то есть когда более половины рабочего времени проводится сидя), а на досуге ходьба, подъем тяжестей и т. п. занимают менее 10 часов в неделю.

     Наиболее  распространенным ФР среди трудоспособного  населения, особенно среди мужчин, является курение. У курящих, по данным ВОЗ, чаще развиваются сердечно-сосудистые, онкологические (с поражением дыхательной системы), бронхолегочные заболевания. Выраженность патологии, частота осложнений связаны  не только с фактом курения, но и  с его интенсивностью. По мнению экспертов ВОЗ, нет “неопасных”  видов табачных изделий, так как  спектр вредных веществ в табачном дыме настолько широк, что меры по уменьшению одного-двух из них (например, с помощью специальных фильтров и др.) в целом не снижают опасность  курения.

       В настоящее время борьба с курением в той или иной форме проводится во многих странах и в основном направлена на предотвращение начала курения некурящими, ликвидацию пассивного курения, снижение ядовитых свойств табачных изделий, отказ от курения и лечение лиц, желающих избавиться от этой вредной привычки. Для успешной пропаганды борьбы с курением нужна постоянная и терпеливая пропаганда, причем в последнее время все большее внимание уделяется не разъяснению вредных последствий курения, а положительным аспектам отказа от курения (улучшение самочувствия, исчезновение запаха изо рта, улучшение цвета лица и зубов и др.)

     В борьбе с курением важную роль играют все медицинские работники, но особенно практикующие врачи и медицинские сестры, чаще всего контактирующие с населением. Люди чаще всего прекращают курить под влиянием совета медработников. Несомненно важен личный пример медсестер и врачей.

     Привычка  к курению — сложная психосоматическая зависимость, нередко определяемая типами курительного поведения. Врач должен терпеливо, но настойчиво ставить акцент на поиск “альтернативной” замены курения в каждом конкретном случае, вовлекая курильщика в “сотрудничество”, постепенно подводя его к мысли о необходимости и реальной возможности прекращения курения. Нужно создать у курильщика положительную мотивацию к отказу от этой привычки и убедить его, что всегда предпочтительнее одномоментный отказ от курения. Рекомендуется научить пациента элементам аутотренинга с введением специальных формул (“Прекратив курение, я подарил себе пять-шесть лет полноценной жизни”, “Бросив курить, я почувствовал прилив здоровья” и т. п.). Иногда приходится прибегнуть к седативной и другой симптоматической терапии, а в случаях физиологической зависимости — к специфическому медикаментозному лечению.

     Лекарственная терапия курения условно может  быть разделена на аверсионную и заместительную. (Цель первой — выработать отвращение к табаку, для чего используются различные вяжущие средства, полоскание рта перед закуриванием сигарет и т. п.) Заместительная терапия позволяет снять симптомы никотиновой абстиненции путем введения в организм веществ, сходных по действию на организм с никотином, но лишеных его вредных свойств (лобелин, цитизин), или никотина (жевательные резинки “Никоретте”, пластыри, пластинки). Вспомогательная терапия (седативные, снотворные и другие психотропные средства, а также рациональная витаминотерапия) назначается для снятия невротических расстройств, нарушений сна и снижения работоспособности, часто сопровождающих отказ от курения.

     Методом выбора при лечении табакокурения  в последние годы является рефлексотерапия, которая оказывается весьма эффективной  не только в отношении непосредственного  отказа от курения, но и для профилактики возврата к курению, что часто  наблюдается при краткосрочных  методах лечения.

     Большинство курильщиков свое нежелание бросить  курить объясняют тем, что опасаются  прибавить в весе. Действительно, отказ от курения, постепенная ликвидация симптомов хронической табачной интоксикации сопровождается улучшением вкусовой чувствительности, аппетита, нормализацией секреции пищеварительных  желез, что в целом приводит к  увеличению приема пищи и, следовательно, прибавке массы тела. Этого нежелательного для многих явления можно избежать, если следовать некоторым несложным  диетическим советам: избегать переедания и соблюдать основы рационального  питания. Физиологическое равновесие у курильщика восстановится быстрее  при употреблении продуктов, содержащих витамин С (шиповник, черная смородина, зеленый лук, капуста, лимоны и др.), витамин В1 (хлеб грубого помола, крупы), витамин В12 (зеленый горошек, апельсины, дыни), витамин РР (фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные продукты, картофель), витамин А (овощи, особенно морковь), витамин Е (хлеб грубого  помола, растительное масло, зеленые  овощи, зародыши пшеницы). Никотиновую  зависимость, сопровождающуюся, как  правило, “закислением” внутренней среды организма, уменьшает щелочное питье — минеральные воды, соки, овощные отвары.

     Особенно  внимательно следует относиться к жалобам, появляющимся сразу после  отказа от курения, чтобы вовремя  прервать формирование у пациента причинно-следственной связи своего состояния с отказом  от курения и убрать повод к  возврату этой вредной привычки. Это  касается в первую очередь развития невротических расстройств, явлений  абстиненции, нежелательной прибавки в весе. У ряда курильщиков, особенно с большим стажем, в первое время после прекращения курения усиливается кашель с отделением мокроты. Нужно объяснить пациенту, что это — естественный процесс, и назначить отхаркивающие средства и щелочное питье.

     Следует рекомендовать пациенту избегать ситуаций, провоцирующих курение. Психологическая  поддержка окружающих, одобрительное  отношение к некурению способствуют закреплению отказа от этой вредной  привычки.

     Избыточная  масса тела, нарушения липидного  обмена, как правило, тесно связаны  с неправильными привычками и  характером питания, поэтому их коррекция  предполагает, прежде всего, комплекс диетических рекомендаций, в основе которого лежит принцип рационального  питания. У лиц, не контролирующих калораж  своего пищевого рациона, увеличивающих  потребление животных жиров, углеводов, в два-три раза чаще развивается  избыточная масса тела.