Проблемы выбора способа пластики передней брюшной стенки при лечении срединных послеоперационных вентральных грыж

Методы  пластики

Выбор метода пластики ПОВГ остается одним из самых остро  обсуждаемых и сложных вопросов герниологии. Предложено несколько сотен методов пластики собственными тканями и синтетическими протезами, проводятся исследования по использования эндовидеохирургической техники в лечении данного вида грыж, разрабаываются  аппараты, спостобствующие постепенному сближению стенок грыжевого дефекта и т.о. уменьшению натяжения. Однако единого алгоритма нет.

Принципиально можно выделить два больших направления: пластику собственными тканями и с использование синтетических протезов и те и другие имеют ряд преимуществ и недостатоков, свои показания и противопоказания. Выделим основные, ключевые моменты, касательно которых возникает наименьшее число споров.

Во-первых, по результатам  многочисленных исследований и накопленного опыта пришли к выводу, что аутопластические методы лучше всего применять у пациентов с малыми и средними грыжами, когда в результате сопоставления краев не возникает значительного натяжения, а сшиваемые ткани прочны и надежны, т.е. отсутствуют признаки их морфоунцкиональной недостаточности. Т.е. при небольших объемах грыж, малом диаметре грыжевых ворот, когда ткани легко сопоставимы – методом выбора является пластика собствнными тканями. При этом, наиболее оптимальными методами являются фасицально-апоневротическая и мышечно-апоневротическая пластики ( способы Мартынова, Напалкова, Сапежко, Мейо и другие), т.к. они обеспечивает минимальную деформацию ПБС, при максимально прочности и надежности. Не стоит также забывать, что при малых и средних грыжах в п/о периоде внутрибрюшное давление увеличивается незначительно, т.е. наложенные швы не испытывают очень интенсивных нагрузок при условии, что пациент соблюдает рекомендации про реабилитации. Соответственно, у данной группы больных рецидивы встречаются крайне редко, (по данным разных авторов 0-5%) и связаны они, как правило, с инфицированием операционной раны или недостаточно умелой техникой хирурга.

Совсем другая ситуация при наличии обширных или  гигантских ПОВГ. В таких случаях  становится очевидным, что свести края дефекта без значительного натяжения  невозможно, а следовательно возникает  необходимость применения трасплантата. Но тут возникает ряд проблем, связанных со свойствами трансплантата. Он должен быть достаточно прочным, чтобы выдерживать нагрузки, испытываемые ПБС, особенно в п/о периоде, когда в свзи с возвращение части орагнов в брюшную полость в ней иногда значительно увеличивается давление. Но не только прочность требуется от трансплантата. Он должен быть биологически инернтным – т.е. не вызывать дополнительных воспалительных процессов и отторжения. Быть устойчивым к инфекции, давать возможность регенирериующим тканям постепенно себя замещать. Не перемещаться в течением времени, не изменять своих физико-химических свойств и состава в условиях живого организма если речь идет о синтетическом материале. И тут очевидно, опять же, возникает два выхода – применение ауто- и аллотрансплантатов. Аутотрансплантация предполагает под собой забор тканей у самого пациента, отдаленных от места вмешательства. Это ,например, использование широкой фасции бедра. Очевидны преимущества этой методики – такой трасплантат биологически и иммунологически инертен и достаточно надежен. Но недостатки также имеются. Во-первых, забор даже части широкой фасции бедра – достаточно травматичная операция, и пытаясь справиться с одной проблемой, мы таким образом можем создать пациенту другую. Во-вторых, после пересадки фасция полностью пересает кровоснобжаться. От такого с какой интенсивностью будет протекать неоангиогенез зависит успешность операции. Если в течении длительного времени будет сохраняться ишемия трансплантата – пересаженная фасция некротизируются, ПБС вновь станет непрочной, что в конечном итоге приведет к рецидиву грыжи. В-третьих, не смотря не то, что пересаживается собственная ткань, в месте пересадки возникает воспаление с некоторыми элементами отторжения, которые обусловлены, в первую очередь реакицей иммунитета на перемещение собственной ткани в анатомически новое место. Все эти проблемы являются важными еще и потому, что с изобретением полимерных материалов принципиальная необходимость использовать собственные ткани отпала. Тем не менее, некоторые виды аутогенных трансплантатов достаточно широко используются. Это, в первую очередь, участки кожи. Успешность её использования обусловлена тем, что она не имеет тех принципиальных недостатоков, упоминаемых выше. Забор даже большого участка кожного лоскута редко вызывает серьезные проблемы в послеоперационном периоде, а методика его обработки, с тщательным удалением эпидермиса и подкожно-жировой клетчатки сводит к минимуму воспалительные реакции.

Что касается аллопластики, то у неё, как и у многих методов  в хирургии, были свои взлеты и падения, пики бешенной популярности и критики, вплоть до отрицания. Началось всё с пименения металлических и целлоидных сеток. Но вскоре стало ясно, что при их использовании слишком часто возникает нагноение, фрагментация пластины, травматизация окружающих тканей, миграция трансплантата. От этих материалов отказались. В дальнейшем были попытки использовать серебряные, резиновые, каучуковые, золотые, алюминевые, медные сетки, также не увенчавшиеся успехом. Новое дыхание получило это направление после Второй мировой войны, в связи с активным развитием индустрии полимеров. Такие материалы как полиэтилен, полипропилен, фторполимеры, мерсилен, полиэстер были эластичны, выдерживали большие нагрузки, биолгоически инертны. Всё это позволило активно их использовать в лечении обширных и гигантских ПОВГ. Но возник новый ряд проблем и вопросов. Несмотря на несомненные достоинства материалов послеоперационные осложнения всё равно развивались у 12-18% больных по данным разных авторов. Стало понятно, что от техники внедрения трансплантата, его расположения в ПБС зависит развитие таких видов осложнений как серомы, инфильтраты, нагноения, кисты и гематомы, развитие спаечной болезни.

Выделяют 4 основных вида расположения синтетического протеза:

- синтетический протез фиксируется над мышечно-апоневротическим слоем “on-lay”

- протез расположен под мышечно-апоневротическим слоем “sub-lay” (важным является отграничение экспланта от органов брюшной полости с помощью париетальной брюшины или участка большого сальника, т.к. это является профилактикой образования послеоперационной спаечной болезни, псведоксит брюшной стенки, кишечных свищей и т.д.)

- межмышечное расположение импланта, является модификацией предыдущего метода имеет ряд недостатков, о которых будет сказано ниже. Вариантом методики «sublay» является межмышечное расположение имплантата. Недостатками этого способа являются: массивная травматизация тканей брюшной стенки; высокий риск образования жидкостных скоплений в области эксплантата; длительные болевые ощущения после операции; риск развития грыжевых дефектов по спигелевой и дугласовой линиях; риск повреждения a.a. epigastrica superior et inferior c развитием атрофии прямых мышц и последующим их рубцеванием [5, 6, 15].

- фиксация краев протеза по краю грыжевых ворот, при невозможности их ушивания “in-lay”.

Каждая из данных методик имеет ряд преимуществ  и недостатков, о чем будет  сказано ниже.  

Осложнения

При выборе варианта onlay наиболее часто отмечается возникновение сером (по данным разных авторов 20-50%).  Это связано с большой раневой поверхностью и контактом сетчатого протеза с подкожно-жировой клетчаткой. На сегодняшний день предложено несколько способов решения данной проблемы. Во-первых, всем больным, которым протезирование выполнялось с расположением импланта onlay показано динамическое наблюдение в послеоперационном периоде, УЗИ-контроль операционной раны на 3-10-сутки после операции. На 3-5 сутки после операции при неосложненном течении отмечается наибольшая ширина гипоэхогенной зоны, что связано с максимальной активностью фазы экссудации. На 7-10 сутки происходит переход в фазу регенерации, соответственно уменьшение гипоэхогенной зоны говорит о нормальном течении раневого процесса. Увеличение или неизменные размеры зоны говорят об образовании серомы , основным этапом лечения которой может являться пункция, опять же под УЗИ-контролем. Количество необходимых до полного рассасывания пункций колеблется в зависимости от объема сформировавшейся серомы, но, как правило, не менее 3-ех. Данная методика, однако, принципиально не позволяет избежать возникновения сером, а лишь позволяет контролировать процесс их образования, и вовремя начать лечение, а при многократно повторяющихся пункциях жидкостных образований увеличивается риск развития инфекционных послеоперационных осложнений, что существенно ухудшает прогноз в отношении рецидива грыжи и удлиняет сроки заживления раны. Также существует методика дренирования послеоперационной раны с активной аспирацией по Редону. Но ряд авторов указывает на то, что оставление в ране такого типа дренажа способствует проникновению инфекции, как антероградно, так и ретроградно. Такой тип дренажа не обеспечивает контроль за степенью разрежения, полностью не исключает обратный запрос содержимого в рану, а также во время опорожнения подсоединенного к дренажу резервуара имеется контакт стерильного внутреннего просвета дренажа с внешней средой. Последние разработки дренажных трубок и систем аспирации позволяют исключить данные проблемы/недостатки. Этому способствует наличие:

ваккумной камеры, которая обеспечивает контроль постоянного уровня разряжения,

коннектора, который при помощи клапана разделяет сборный мешок и просвет дренажной трубки, что исключает контакт со внешней средой,

В качестве примера  – клапанная дренажная система  «УноВак», обладающая всеми перечисленными свойствами.

Также имеется  методика, согласно которой после  выполнения грыжесечения с пластикой сетчатым протезом для предотвращения контакта протеза с подкожно-жировой клетчаткой на переднюю поверхность протеза, на всю его площадь с заходом на 1-1,5 см за его края укладывают пластину препарата "Тахокомб" клеящей поверхностью вниз. Предлагаемый способ позволяет:1) исключить контакт сетчатого протеза с подкожно-жировой клетчаткой в течение срока рассасывания препарата "Тахокомб", что достаточно для прорастания протеза соединительной тканью и формирования рубца, и окончательной изоляции протеза от подкожно-жировой клетчатки;2) исключить фактор развития сером послеоперационной раны;3) наличие коллагена в препарате обеспечивает ускорение сроков рубцевания протеза;4) исключить необходимость дренирования послеоперационной раны. 

При использовании  техник “sublay”, ключевым является тот момент, что травмирование апоневроза и отделение подкожно-жировой клетчкатки значительно меньше, по сравнению с « onlay» методикой. Соответственно снижается экссудативные процессы в ране и риск возникновения сером. Наиболее частое для этой методики осложнение – кровотечение в раннем послеоперационном периоде и возникновение гематомы. В связи с этим таким больным показано проведение УЗ-исследования на 2 сутки после операции. При неосложненном течении раневого процесса, если врач уверен, что околопротезная гематома отсутствует, дренажи таким пациентам необходимо удалять, так как позже этого срока кровотечение уже не возникнет, зато могут возникнуть инфекционные осложнения, связанные с наличием ненужного дренажа в ране.