Применение имплантатов в стоматологии

  Для  укрепления зубов при резекции  верхушек их корней, удалении  кист или переломе зубов операция  проводится принципиально аналогично, но имплантат при этом должен быть введён в косную ткань через дефект.

  После  хорошо проведённой эндодонто-эндооссальной  имплантации зуб не должен  быть подвижным.

                               Эндооссальная имплантация. 

  Для  образования костного ложа в челюсти больного слизистую оболочку и надкостницу разрезают скальпелем по центру альвеолярного гребня в области отсутствующих зубов. Разрез должен быть на 10 мм длиннее, чем имплантат. Слизисто-надкостничный лоскут осторожно отделяют распаторами, затем отмечают место препарирования ложа. Первое отверстие в челюсти просверливают специальным фиссурным твёрдосплавным бором, который по диаметру должен быть на нижней челюсти на 0,1-0,13 мм и на верхней челюсти на 0,15-0,17 мм тоньше имплантата. В случае значительных размеров беззубого участка альвеолярного отростка сверление второго отверстия производят по специальному кондуктору. После разметки общей длины ложа просверливают промежуточные отверстия, которые затем соединяют фиссурным бором для получения сплошного ложа. Операцию препарирования выполняют при частоте вращения бора 5000-7000 об/мин под обильным орошением стерильным изотоническим раствором, который подается специальным насосом. Костные опилки из ложа извлекают стружкоудалителем и струёй изотонического раствора.

  До  введения имплантата измеряют  длину, глубину и ширину костного  ложа. Для этого используют имплантат-аналог, имеющий толщину на 0,2 мм меньше  вводимого имплантата. Это позволяет  проверить правильное расположение вводимого имплантата (параллельность и высоту головки, отношения к зубам-антагонистам) и уменьшить травмирование костной ткани при введении имплантата.

  Если в результате проверки аналогом выясняется, что головка имплантата слишком высока, то её следует уменьшить до необходимой величины путём обработки на абразивном круге. При этом следует обращать внимание на недопустимость перегрева имплантата. В случае непараллельности головки или несовпадения с зубами-антагонистами возможно изменить наклон головки имплантата до 15°.

  При подвижности имплантата в ложе эндооссальную часть имплантата изгибают в разные стороны специальными щипцами.

  Имплантат  вводят в подготовленное ложе  специальными инструментами (имплантатоводом), а окончательно устанавливают  4-5 лёгкими ударами молотка по горизонтальной плоскости рукоятки. При этом сразу достигается надёжная фиксация имплантата благодаря его натягу в челюстной кости, т.е. механическим напряжением, возникающим на боковых поверхностях эндооссальной части имплантата.

  Специальными  ножницами иссекают серповидные фрагменты слизисто-надкостничных лоскутов у головки имплантата с обеих или одной стороны для лучшей адаптации Ураев раны у шейки имплантата. Рану тщательно зашивают шёлком, швы обрабатывают раствором бриллиантовой зелени. ЭИ введён правильно, если его плечи погружены на 2-3 мм ниже кортикального слоя.

  Винтовые ЭИ показаны как опорные средние элементы мостовидных протезов. Ложе имплантата препарируют твёрдосплавным бором и имплантат под натягом ввинчивают специальным инструментом. 

                                Субпериостальная имплантация. 

  Субпериостальную  имплантацию проводят в тех  случаях, когда атрофированный альвеолярный отросток и анатомические условия не позволяют провести эндооссальную имплантацию.

  В  практике используются тотальные, частичные СИ при концевых дефектах зубной дуги, полной адентии на нижней и верхней челюстях. До операции на модели размечают место для предстоящей имплантации и изготовляют индивидуальную ложку из пластинок АКР-11. Ложка имеет металлическую ручку формы буквы «Т», которая облегчает манипуляции в ране и служит местом ретенции при снятии общего оттиска.

  Дли  разреза должна быть достаточной  для того, чтобы снять оттиск  с поверхности кости в зоне предполагаемой имплантации. Тщательно и широко отделяют слизисто-надкостничный лоскут, чтобы максимально использовать для фиксации СИ имеющейся анатомический рельеф челюстей.

  Для  улучшения фиксации СИ и уменьшения  натяжения слизисто-надкостничного  лоскута после ушивания раны  в ходе операции фиссурным бором создаются углубления на гребне альвеолярного отростка на местах планируемых перекидных элементов имплантата. При отсутствии возможности или слишком большом риске введения фиксирующего винта применяют кнопочную фиксацию.

  На  первом этапе ложку подгоняют к скелетированному альвеолярному отростку с помощью фрезы и нагревания на спиртовке. Ложка имеет по краю отверстие 2 мм для удержания оттискной массы.

  Как  показала практика, наиболее подходящим  материалом для частичного оттиска  является масса из комплекта «Сиэласт-03». Коррегирующую массу применять нельзя, так как вследствие жидкотекучести она попадает в foramina nutritia, и складки тканей и её оттуда с трудом извлекают. После отверждения «Сиэласт-03», не извлекая индивидуальной ложки, металлической перфорированной ложкой снимают общий оттиск стомальгином. Рану тщательно промывают изотоническим раствором и зашивают шёлком, избегая наложения швов в области шейки, перекидных элементов предполагаемого имплантата, чтобы не нанести дополнительную травму слизисто-надкостничному лоскуту.

  Через  2 дня проводят 2 этап имплантации.  Снимают швы, приподнимают слизисто-надкостничный  лоскут, вводят СИ, проверяют стабильность  и отношение головки к зубам-антагонистам. Фиксацию винтом на верхней челюсти обычно не производят. Рану повторно ушивают шёлком. Швы снимают через 8 дней.

                        Эндо-субпериостальная  имплантация. 

  Эндо-субпериостальная  имплантация показана при дефектах  зубного ряда во фронтальном  участке для мостовидного протезирования  или для улучшения фиксации съёмного протеза.

  Разрез делают  через центр альвеолярного гребня или выше переходной складки с последующим отслаиванием лоскута.

  Вначале  удаляют часть кортикального   слоя гребня альвеолярного отростка челюсти приблизительно на 0,5-1 мм, а в случае тонкого слизисто-надкостничного слоя формируют ложе для субпериостальной части имплантата. С метчиком или через кондуктор размечают место сверления. После этого специальным удлинённым фиссурным бором диаметром 1,7 мм высверливают каналы, учитывая направление  в зависимости от анатомического строения челюсти больного. Для улучшения стабилизации имплантата один канал сверлят непараллельно остальным. Имплантат вводят специальным инструментом с небольшим усилием. Особенно тщательно сшивают рану по всей длине. 

                               Внутрислизистая  имплантация. 

  Внутрислизистая  имплантация показана для улучшения  фиксации протеза при атрофии  альвеолярного отростка на верхней  челюсти, особенно при дефектах развития нёба. Можно использовать ВСИ и для межпротезной фиксации, одновременно применяя резиновые кольца.

  ВСИ  изготовляют из титана ВТ-6, высококоррозионно  стойкой стали, КХС. Пальпаторно,  зондируя, определяют толщину слизисто-надкостничного лоскута и намечают места расположения ВСИ. Обычно применяется два ряда: один  - по альвеолярному гребню, другой – на нёбном скате, но не более 14. Соответственно намеченным местам в протезе делают углубления, в которые вставляют ВСИ с надетым на шейку пластмассовыми трубками для избежания попадания быстротвердеющей пластмассы, наносимой шпателем в жидкотекучем состоянии вокруг каждого имплантата. Когда пластмасса затвердевает, снимают  трубки и устраняют излишки пластмасс. Затем поверхность полируют фильцом и пастой «Полипаст». После этого под местным обезболиванием шаровидным бором №5 делают намеченное количество лож в слизистой, расположение которых отмечают с помощью протеза и бриллиантовой зелени. Ложе делают  более глубокое, чем высота головки ВСИ. Изготовленный протез больной носит неделю, не снимая. Потом рекомендуется носить его постоянно, снимая только для проведения гигиены полости рта и протеза.  

                     Особенности протезирования  на имплантатах. 

  Установлено,  что чем раньше имплантат получает нагрузку, тем лучше протекает репаративный процесс в окружающих костных тканях.

  Обычно  протезирование начинают через  неделю после снятия швов и  заканчивают в течение 2-3 недель. Когда не имеется возможности изготовить окончательный протез, применяют временный фиксирующий протез.

  Временный  протез делают  и при микроподвижности  после эндооссальной имплантации,  а также  при последующем  протезировании золотом, фарфором, металлокерамикой, когда нет полной уверенности в успешном проведении имплантации, а именно: при неточности посадки СИ, тонкого слизисто-надкостничного лоскута и др.

  Если  головка имплантата низкая и  срок фиксации небольшой (один  месяц), то изготавливают временный  протез из металла (спаянная  коронка – балка – колпачок) и фиксируют  на цемент.

  При  более длительном сроке фиксации  и высоте головки имплантата 4-5 мм изготовляют протез из пластмассы, армированный стекловолокном. Перед операцией его уточняют «Норакрилом 65», пользуясь коффердамом, и цементируют.

  Для  достижения отдалённых положительных результатов необходимо качественное изготовление протеза на всех этапах работы. Основными требованиями, предъявляемыми к изготовлению протеза на имплантате, является:

1. Протез должен передавать нагрузку на имплантат по его вертикальной оси.
2. Жевательная поверхность, смоделированная на головке имплантата, как и промежуточная часть должны соответствовать площади премоляров.
3. Не допускать контактов пластмассы со слизистой оболочкой полости рта.
4. При формировании жевательной поверхности мостовидных и съёмных протезов с целью не блокировать движения нижней челюсти при артикуляционных движениях необходимо учитывать типы жевания:

А) размалывающий  – с большой свободой  перемещения  нижней челюсти в вертикальном и горизонтальном направлениях, имеющих место при прямом и ортогнатическом прикусах;

Б) раздавливающий  - с ограниченной свободой перемещения  нижней челюсти, при котором преобладают  вертикальные движения. Этот тип жевания  наблюдается  при прогеническом, глубоком прикусах и глубоком резцовом перекрытии.

5. Протез не должен затруднять проведение гигиенических процедур.
6. Не завышать прикус.
7. Следует восстанавливать одновременно оба зубных ряда, иначе будет только односторонняя нагрузка при жевании.
8. Не применять консольных конструкций протезов.

 Учитывая, что опорная поверхность ЭИ соответствует поверхности корня первого моляра, при конструировании следует исходить из того, что к коронке на головке имплантата можно присоединить только одну единицу промежуточной части.

  Часто  применяют мостовидный протез, состоящий из 3, 4, 5 единиц при включении в конструкцию протеза одного, двух опорных зубов. Необходимо обращать внимание на то, что головка имплантата даже при изготовлении его из заготовок бывает разной, потому что обрезают её на различных уровнях в зависимости от высоты прикуса и положения введения в челюсть. Для решения этого вопроса используется аналого-колпачковая система.

  Во  рту на головку имплантата  припасовывают колпачок из нержавеющей  стали или золота (в зависимости  от материала, из которого изготавливают протезы) и снимают оттиск. Затем к колпачку подгоняют заготовку имплантата из нержавеющей стали и таким образом получают аналого-колпачковую систему имплантата. В эластичный оттиск вставляют эту систему с надетым колпачком и отливают модель. Получают рабочую модель: край колпачка указывает на длину края коронки. Во избежание явлений гальванизма и для улучшения качества применяют беспаечное соединение мостовидных протезов.