Постхолецистэктомический синдром

 Современное состояние проблемы

 В настоящее время холецистэктомия является проверенным и надежным ("золотым стандартом") лечения желчнокаменной болезни. У 25-40% больных, перенесших холецистэктомию, сохраняются или через некоторое время появляются абдоминальные боли и диспепсические расстройства, требующие лечения. Такое состояние обозначается как постхолецистэктомический синдром. У большинства больных (58%) причиной жалоб служат функциональные нарушения, у 40-42% - органические. Лишь в 1,5% случаев органические нарушения являются следствием операции, и лишь 0,5% больных с постхолецистэктомическим синдромом вынуждены подвергаться повторной операции.

 Постхолецистэктомический синдром является собирательным понятием, объединяющим различные патологические состояния и связанные с ним клинические проявления, отмечаемые у пациентов, перенесших холецистэктомию. 

 Причины постхолецистэктомического синдрома

 К причинам постхолецистэктомического синдрома, связанным с поражением желчных путей относят стриктуры желчных протоков, стенозы в области дуоденального соска, нераспознанные или рецидивирующие камни общего желчного протока, длинный пузырный

 проток, невринома в области рубца. К  причинам (не связанным с патологией желчных путей) которые не были своевременно распознаны до операции, относят, например, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональные нарушения кишечника, хронические запоры, что нельзя ассоциировать  с постхолецистэктомическим синдромом. Если операция выполняется только у тех больных, у которых отмечаются классические признаки желчных колик, то постхолецистэктомический синдром развивается лишь у 5% пациентов  

 Причины постхолецистэктомического синдрома

 • Функциональные нарушения (до 60%)

 • Органические причины (около 40%)

 _ изменения (поражения) желчных  путей

 _ изменения желудочно-кишечного тракта

 _ нарушения, не связанные с желудочно-кишечным трактом Патофизиология нарушений, происходящих после выполнения холецистэктомии, схематично выглядит следующим образом.

 Удаление  желчного пузыря приводит к нарушению  депонирования желчи и моторики сфинктера Одди. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией, гипертензией и забросом содержимого в общий желчный и панкреатический проток. Развиваются дискинезии как общего сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди), так и его составляющих сфинктеров желчного и панкреатического протоков. Изменение концентрации желчи и ритма, хаотическое ее поступление в двенадцатиперстную кишку нарушает переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшает бактерицидность дуоденального содержимого, приводит к ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, изменению печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот и других компонентов желчи. Под влиянием измененной микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что также способствует повреждению слизистой оболочки кишечника.

 Таким образом, у больных с удаленным  желчным пузырем клинические  проявления могут быть связаны с:

 1) изменением химического состава  желчи;

 2) нарушенным пассажем ее в двенадцатиперстную  кишку;

 3) дискинезией сфинктера Одди;

 4) развитием избыточного бактериального  роста в кишечнике.

 Патологические  состояния, выявляемые у больных  после холецистэктомии:

 • наличие дисфункции сфинктера Одди при отсутствии структурных изменений билиарной системы;

 • билиарная гипертензия с холестазом и наличием воспаления;

 • сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта.

 Таким образом, в большинстве случаев, состояние больных, перенесших холецистэктомию, обусловлено функциональными возможностями сфинктера Одди.

 Определение постхолецистэктомического синдрома

 Согласно  международной классификации  функциональные расстройства билиарного тракта подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. В настоящее время вместо терминов "постхолецистэктомический синдром", "билиарная дискинезия" и др. рекомендуется использовать в качестве диагноза термин "дисфункция сфинктера Одди".

 Следует отметить, что в последней Международной  классификации болезней (МКБ_10) под  рубрикой К82.8 выделены "дискинезия желчного пузыря и пузырного протока", под рубрикой К83.4 _ "спазм сфинктера Одди", а "постхолецистэктомический синдром" (шифр К91.5) отнесен в рубрику К91 "нарушения органов пищеварения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках".

 Термином  постхолецистэктомический синдром в большинстве случаев принято обозначать дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции, препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических

 препятствий.

 Анатомия  и функции сфинктера  Одди

 Билиарный тракт у здорового человека представляет собой единую функциональную систему и включает желчный пузырь, пузырный проток, печеночные протоки и общий желчный проток со сфинктером Одди.

 Как известно, из печени выходят правый и левый печеночные протоки, сливающиеся  в воротах в общий печеночный проток. В результате его слияния  с пузырным протоком образуется общий  желчный проток. Общий желчный  проток соединяется с главным  протоком

 поджелудочной железы, образуя печеночно-поджелудочную ампулу (фатерову ампулу). Ампула образуетвыпячивание слизистой оболочки, направленной в просвет кишки, большой сосочек двенадцатиперстной кишки (синонимы: фатеров сосочек, большой дуоденальный сосочек). Части общего желчного протока, протока поджелудочной железы и печеночно-поджелудочной ампулы (фатеровой ампулы), проходящие в стенке  двенадцатиперстной кишки и окруженные валом продольных и круговых мышечных волокон, носят название сфинктер Одди.

 Сфинктер  Одди - это фиброзно-мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку двенадцатиперстной кишки.

 Сфинктер  холедоха был впервые описан в 1681 г. Френсисом Глиссоном. Сфинктер назван по имени Руджеро Одди, который опубликовал в 1887 г. свои морфологические наблюдения о структуре сфинктера, будучи студентом университета Перуджи в Италии.

 В нормальных условиях сфинктер Одди состоит из трех сегментов:

 1.сфинктера общего желчного протока - наиболее мощного из группы сфинктеров Одди, он отграничивает полость общего желчного протока от полости большого дуоденального сосочка;

 2. сфинктера панкреатического протока,  окружающего вирсунгов проток, обычно развитого слабо;

 3.сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, окружающего общий канал - сфинктера собственно дуоденального сосочка (так называемого сфинктера Вестфаля)  редставляющего собой группу кольцевидных и продольных волокон, достигающих верхушки дуоденального сосочка; при сокращении сфинктер Вестфаля отграничивает полость сосочка от полости двенадцатиперстной кишки.

 Дисфункция  сфинктера Одди:

 критерии  диагностики и классификация

 В Римском консенсусе II (1999 г.) приводятся критерии диагностики

 дисфункции  сфинктера Одди.

 Критерии  дисфункции сфинктера Одди:

 1) типичная билиарного типа боль;

 2) повышенный уровень ферментов  печени (АСТ и/или щелочной фосфатазы  больше 2 норм при двух последних  исследованиях);

 3) удлинение времени дренажа контраста  при ЭРХПГ > 45 мин.;

 4) расширенный общий желчный проток > 12 мм.

 Эпизоды выраженной устойчивой боли, локализованные в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота, имеют следующие признаки:

 • болевые эпизоды до 30 минут и  больше;

 • развитие одного или более приступов  в течение предшествующих 12 месяцев;

 • боль устойчива и нарушает трудовую деятельность и требует консультации с врачом;

 • отсутствуют данные за структурные  изменения, которые бы могли объяснить  эти признаки.

 Кроме того, боль может быть связана с  повышением сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина или панкреатических ферментов.

 С учетом различий в клинической картине  больных с дисфункцией сфинктера  Одди выделяют 2 категории пациентов:

 1) пациенты с дисфункцией желчного  сегмента сфинктера Одди (большинство);

 2)пациенты  с преимущественной дисфункцией  панкреатического сегмента сфинктера  Одди (меньшая часть).

 Билиарная боль характеризуется как эпизод выраженной боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье, продолжительностью не менее 30 минут. Боль иррадиирует под правую лопатку, может сопровождаться тошнотой и рвотой. Пациенты во время приступа не могут найти положения, облегчающего боль.

 При изменении в панкреатической  части сфинктера боль по характеру  приближается к  панкреатитоподобной: иррадиирует в спину и частично облегчается при наклоне туловища вперед.

 В соответствии с преобладанием нарушений  билиарной или панкреатической части сфинктера Одди выделяют билиарноподобный или панкреатитоподобный варианты.

 Классификация дисфункции сфинктера Одди (по Green_Hogan):

 • билиарный тип І (определенный) включает все критерии (критерий 1-4) (структурные изменения сфинктера Одди);

 • билиарный тип ІІ (предположительный) включает приступ болей "билиарного" типа (критерий 1) в сочетании с одним или двумя другими критериями (критерии 2-4) (функциональные и структурные изменения сфинктера Одди);  

 Диагностика больных дисфункцией  сфинктера Одди после холецистэктомии.

 Диагностические исследования, являющиеся стандартом обследования больных с постхолецистэктомическим синдромом:

 1) клинический анализ крови и  мочи;

 2) копрограмма;

 3) биохимическое исследование крови:  билирубин и фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза, амилаза;

 4) исследование дуоденального содержимого  для диагностики паразитарной  инвазии и бактериальной контаминации, микроскопическое исследование  желчи;

 5) УЗИ органов брюшной полости;

 6) ЭГДС с осмотром фатерова соска,  с биопсией и исследованием  на Helicobacter pylori позволяет исключить самостоятельные болезни этих отделов пищеварительного тракта и подтвердить наличие хронического дуоденита, связанного с постхолецистэктомическим

 синдромом, а не с хеликобактериозом;

 7) ректороманоскопия;

 8) рентгенологическое исследование  пищевода, желудка и двенадцатиперстной  кишки с целью исключения самостоятельных  заболеваний верхних отделов  желудочно_кишечного тракта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли пищевода и желудка, хроническое нарушение дуоденальной проходимости);

 9) холедохосцинтиграфия;

 10)манометрия сфинктера Одди позволяет верифицировать его дисфункцию;

 11) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) проводится для исключения возможно оставленных в холедохе камней, наличия стриктур и хронического панкреатита.