Понятие об оценке общего состояния пациента

3. Основные  вопросы темы:

• Понятие об оценке общего состояния пациента.

• Оценка положения, которое может занимать пациент в пространстве (активное, пассивное, вынужденное).
• Характеристика кожных покровов (окраска, влажность, эластичность, патологические изменения придатков кожи).
• Подсчет числа дыхательных движений, оценка результата.
• Записи в листе наблюдения за больным.

3. Основные вопросы темы:

• Понятие об оценке общего состояния пациента.
• Понятие о пульсе
• Подсчет пульса, локализация пульсовых колебаний.
• Регистрация результата, графическая запись в температурном листе.
• Правила измерения артериального давления при помощи тонометра.
• Запись результатов в температурном листе..

1) Одним из кpитеpиев для пpинятия тактического pешения является оценка общего состояния больного (постpадавшего). Во многом она субъективна и часто оценка, данная pазными медpаботниками может отличаться - сказываются опыт, квалификация. Общим оpиентиpом для оценки общего состояния служит усиление компенсатоpных функций оpганизма, за счет котоpого достигается (или не достигается) состояние компенсации. Так, если имеются пpизнаки заболевания (повpеждения) и нет пpоявлений усиления компенсатоpных функций (учащения сеpдцебиения; повышения АД, иногда с уменьшением пульсового давления; учащения частоты и глубины дыхания; пpизнаков центpализации кpовообpащения и т.д.), это состоя ние можно pасценить как удовлетвоpительное. Пpи наличии пpизнаков усиления компенсатоpных функций, благодаpя котоpым достигается состояние компенсации (ясное сознание, отсутствие пpизнаков гипоксии и т.д.), состояние следует pасценить как состояние сpедней тяжести. Пpи дополнительной, даже умеpенной, нагpузке появляются пpизнаки декомпенсации. К тяжелой степени следует отнести такое состояние, когда на фоне усиления функции компенсатоpных механизмов в покое появляются пpизнаки недостаточного обеспечения оpганов и тканей кислоpодом, что пpоявляется изменением сознания в виде затоpможенности, оглушенности или, напpотив, эйфоpичности, появления циноза, недостаточной функции оpганов и систем. Пpи кpайне тяжелой степени состояния наблюдаются пpизнаки истощения компенсатоpных механизмов: тахикаpдия сменяется бpадикаpдией, тахипноэ пеpеходит в бpадипноэ, на смену бледности пpиходит мpамоpность кожных покpовов и т.п.

Кpоме того, пpи оценке общего состояния необходимо учитывать пpогноз того патологического состояния, котоpое выявлено. Так, если пpи отсутствии жалоб, удовлетвоpительных показателях гемодинамики у больного имеются на ЭКГ пpизнаки остpого инфаpкта миокаpда, состояние его нельзя pасценивать как удовлетвоpительное. Не остановленное кpовотечение может еще не пpивести к падению давления, тахикаpдии, но общее состояние в этом случае должно быть оценено как минимум сpедней степени тяжести. В пpоцессе обследования и оказания помощи общее состояние может изменяется и поэтому тpебует постоянного уточнения. 

Правильная оценка степени тяжести состояния позволяет  определить экстренность лечебно-диагностических  мероприятий и выбрать правильное тактическое решение. На дому может  быть оставлен только больной в удовлетворительном состоянии. Если в начале обслуживания вызова состояние заболевшего средней тяжести, то необходимо провести лечебные мероприятия, получить эффект от их проведения, отметить в медицинской документации этот эффект и повторную оценку степени тяжести состояния, и если оно удовлетворительное, то больной может быть оставлен дома. При крайне тяжелой степени состояния чаще всего имеются противопоказания к транспортировке больного (пострадавшего), поэтому необходимо еще раз тщательно взвесить опасность транспортировки для пациента и попытаться уменьшить степень тяжести интенсивными лечебными мероприятиями. 

2) Напомним, что положение тела больного может быть активным, пассивным и вынужденным. Активным считается положение, при котором больной произвольно меняет положение своего тела в пространстве. Пассивным называется положение больного, находящегося в бессознательном состоянии (коме) или неврологического больного с двигательным параличом, при этом положение тела больного может быть изменено только со стороны. Вынужденное положение больной занимает сам для облегчения своего состояния. При язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки больной может занимать вынужденное коленно-локтевое положение, при панкреатите – положение на животе, при плеврите – на больном боку. 
     Особенно выражено вынужденное положение у больных с сердечной одышкой. Они стараются сесть. Опереться руками о край кровати, спустить ноги. В таких случаях под спину больного надо подложить 2-3 хорошо взбитые подушки, поставить подголовник или поднять головной конец функциональной кровати. Если больной прислоняется к стене, то под спину подкладывают подушку, а под ноги ставят скамеечку. При наличии гнойника в легких необходимо создать положение для лучшего отхождения мокроты. Это так называемый бронхиальный дренаж (постуральный или дренаж положением). Больной может принимать положение стоя на коленях и лбом упираться в постель (поза молящегося магометанина (мусульманина) или же опускать голову ниже края кровати (поза ищущего обувь под кроватью). Если у больного односторонний процесс в легких, то его укладывают на противоположную сторону, т.е. на здоровый бок: при этом отхаркивание мокроты из больного легкого увеличивается. 

3) Цвет (окраска) кожи зависит от следующих факторов:

• толщины и прозрачности кожи, количества и качества содержащихся в ней нормальных и патологических пигментов;
• степени развития, глубины залегания и полнокровия кожных сосудов;
• содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, а также от степени насыщения гемоглобина кислородом.

В зависимости  от расовой и этнической принадлежности либо генетических (семейных) особенностей цвет кожи в норме может быть беловато-розовым (телесным) или с различными оттенками  желтого, красного, коричневого и  черного цветов. Блондины, и особенно рыжеволосые, обычно имеют белую  кожу, нередко с мелкими пигментными  пятнышками светло-коричневого цвета (веснушками). Не являются патологическими  и более крупные одиночные  пигментные пятна ("родимые пятна", или невусы), которые в ряде случаев возвышаются над поверхностью кожи и покрыты мелкими волосками. Иногда на различных участках тела могут с раннего детства наблюдаться багрово-красные пятна сосудистого генеза.

Влажность кожи в норме проявляется лишь умеренным  блеском ее поверхности, однако наличие  на ней влаги пальпаторно не определяется. При повышенной влажности кожа сильно блестит, нередко покрыта каплями пота, на ощупь влажная. Жирный блеск и выявляемая пальпаторно сальность поверхности кожи свидетельствуют о повышенной функции сальных желез. Чрезмерно сухая кожа утрачивает блеск, поверхность ее при ощупывании шероховатая.

Общее повышение  влажности кожи вследствие усиленного потоотделения (гипергидроз) наблюдается при высокой лихорадке, приеме ацетилсалициловой кислоты и других жаропонижающих препаратов, перегревании организма, физических и эмоциональных напряжениях, сильных болях, во время эпизодов гипогликемии, обусловленных передозировкой инсулина. Повышенная сальность кожи чаще всего является одним из симптомов заболевания самой кожи — себореи.

Чрезмерная сухость  кожи может быть вызвана уменьшением  потоотделения (гипогидроз) или снижением продукции кожного сала (ксероз). Гипогидроз кожи отмечается при резком обезвоживании организма (эксикоз), например вследствие многократной рвоты, профузного поноса или полиурии, а ксероз — при уремии, анемии, гиповитаминозах А и РР, хронических истощающих заболеваниях, некоторых дерматозах (ихтиоз) и др.

В норме у  кожи гладкая поверхность, средняя  толщина, умеренная плотность. Она  легко берется в складку и, если имеет нормальную эластичность (тургор), отпущенная складка сразу  же расправляется. Если же тургор снижен, складка расправляется медленно и неполностью, а в более выраженных случаях, например при истощении или обезвоживании, снижение эластичности кожи, ее морщинистость и складчатость выявляются уже при осмотре. При старении организма кожа постепенно утрачивает свою эластичность, становится вялой, морщинистой, тонкой, сухой и шероховатой, на ней появляются пятнышки гиперпигментации.

Подкожная жировая  клетчатка в норме однородной мелкозернистой консистенции, безболезненная. Очаговые уплотнения в ней могут  представлять собой воспалительный инфильтрат, фиброзный или опухолевый узел либо локальное скопление жировой  ткани (липома). Очаги воспалительного  происхождения обычно умеренно плотные, болезненные, покрывающая их кожа гиперемирована, горячая на ощупь, а при наличии абсцесса над ним выявляется флюктуация. У больных бруцеллезом в подкожной клетчатке поясничной области и нижних конечностей образуются плотные болезненные узлы диаметром 1-2 см (целлюлиты). Для мелиоидоза характерно образование в подкожной клетчатке множественных абсцессов. Фиброзные и опухолевые узлы, как правило, имеют более плотную консистенцию, безболезненны, изменения кожи над ними часто отсутствуют. Об опухолевом происхождении таких узлов свидетельствуют неровность их поверхности и относительно быстрое увеличение в размерах. Липомы могут быть одиночными и множественными, они мягкоэластической консистенции, различных размеров, чаще всего безболезненны. У больных сахарным диабетом, длительно получавших инсулин, можно выявить участки резкого истончения подкожной жировой клетчатки (очаговая липодистрофия) в местах многократного введения препарата.

Отеки (oedema) возникают при избыточном накоплении жидкости в тканях и межтканевых щелях. Незначительная отечность иногда выявляется только при надавливании на кожу. При этом отмечается тестоватость (пастозностъ) подкожной клетчатки и образуется небольшая ямка, определяемая, главным образом, на ощупь. Выраженные и распространенные отеки подкожной клетчатки туловища и конечностей называются анасаркой. Как правило, анасарка, сочетается с водянкой серозных полостей: плевральных (гидроторакс), пери-кардиальной (гидроперикард) и брюшной (асцит, или гидроперитонеум). Наиболее частыми причинами отеков являются застойная сердечная недостаточность, заболевания почек, а также патологические состояния, приводящие к гипопротеинемии и снижению онкотического давления крови, в частности, цирроз печени, энтерит с нарушением всасывательной способности тонкой кишки и алиментарная дистрофия. В редких случаях отечный синдром может быть вызван избыточной продукцией гипофизом антидиуретического гормона — гидропексический синдром Пархона.

При некоторых  патологических состояниях (проникающее  ранение грудной клетки, газовая  гангрена конечности) в подкожной  клетчатке соответствующей области  могут накапливаться воздух или  газ (подкожная эмфизема}. Пальпация такой вздутой кожи, так же, как и при отеке, оставляет ямку, однако при этом выявляется характерный треск (крепитация). У больных газовой гангреной кожа над пораженным участком багрово-синюшная.

Волосы в подмышечных  впадинах и на лобке, а у юношей на лице обычно появляются в период полового созревания, который начинается в 12-13 лет и завершается к 16-18 годам. У женщин волосяной покров на лобке  треугольной формы с горизонтальной верхней границей, а у мужчин —  в виде ромба, вершина которого направлена кверху и нередко продолжается узкой  полоской волос, идущей вдоль белой  линии живота к пупку. Чрезмерная волосатость туловища и конечностей (гипертрихоз) у женщин, особенно в  сочетании с ростом усов и бороды (гирсутизм), наблюдается при болезни  и синдроме Иценко— Кушинга, акромегалии, опухоли яичников или их кистозном перерождении (синдром Штейна-Левенталя). Напротив, отсутствие роста волос в подмышечных впадинах, на лобке, а у мужчин и на лице обычно вызвано недостаточной продукцией половых гормонов. Необходимо, однако, иметь в виду, что степень развития и характер распределения волосяного покрова могут быть этническими или расовыми признаками.

Диффузное выпадение  волос (облысение, или алопеция) наблюдается при лучевой болезни, некоторых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, скарлатина), анемии, кахексии, системной красной волчанке, гипотиреозе, отравлении мышьяком, гиповитаминозах. Очаговое (гнездное) облысение наблюдается при люэсе, грибковом поражении волос и особой форме трофоневроза. Раннее появление седины, равно как и морщин, — признак преждевременного старения организма, нередко сочетающийся с развитием атеросклероза. У альбиносов волосы с рождения белого цвета, т. к. полностью лишены пигмента. Тусклый цвет волос, их сухость, ломкость и расщепление на концах могут быть проявлениями гипотиреоза, анемии, дефицита в организме железа, некоторых микроэлементов, витаминов и целого ряда других нарушений обмена веществ.

Своеобразное  грибковое поражение волос (фавус, или парша) приводит к тому, что  они скатываются в клубок и  приобретают "мышиный" запах. Тщательный осмотр волосистой части головы необходим, чтобы выявить вшивость (педикулез). Кроме того, на коже волосистой части  головы иногда располагаются псориатические бляшки, которые на других участках кожи при этом могут отсутствовать.  

Ногти нередко  изменяются при грибковых заболеваниях (эпидермофития, руброфития), а также  при общих обменных или нервно-трофических  нарушениях. Ногтевые пластинки становятся плоскими или вогнутыми (ложкообразными), истонченными, ломкими, с неровной поверхностью, наличием на них борозд, вдавлений, трещин или поперечной исчерченности, утрачивают блеск и прозрачность. При псориазе иногда наблюдается точечная истыканность ногтевых пластинок ("наперстковидные ногти"), а в ряде случаев — полное исчезновение ногтей (онихолизис). Кроме того, онихолизис может выявляться у больных порфирией.