Пиелонефрит

этиология пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей; классификация пиелонефрита; диагностика пиелонефрита; дифференциальная диагностика при инфекции мочевыводящих путей; лечение пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей; антибактериальные средства, фитотерапия.  

1. ВВЕДЕНИЕ

Пиелонефрит - инфекционно обусловленное воспалительное заболевание почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. Когда отсутствуют признаки вовлечения в инфекционный процесс почечных структур и других органов системы мочевыведения (мочевой пузырь, простата, уретра), говорят об инфекции мочевых путей. Однако клинически, инструментально и лабораторно довольно трудно различить эти заболевания, поэтому нередко они объединяются в понятие «инфекция мочевыводящих путей». Кроме того, никогда нельзя быть уверенным в том, что инфекция мочевыводящих путей не затронула почечные структуры.  
Считается, что в любой локальный инфекционный процесс в системе мочеотделения в той или иной степени вовлекаются все структуры мочевыводящих путей.

Пиелонефрит – наиболее частое неспецифическое заболевание почек во всех возрастных группах. Среди взрослого населения заболеваемость составляет 100 человек на 100 000, в США данная патология встречается у 30-70 человек на 100 000 населения. Частота острого пиелонефрита в России по расчетным данным за 1999 г. составила до 1,3 млн. случаев в год с тенденцией к дальнейшему росту. У детей пиелонефрит занимает второе место после заболеваний органов дыхания и является причиной госпитализации 4-5% всех детей, леченных в стационаре. Несмотря на некоторую разноречивость эпидемиологических данных, патоморфологические данные о частоте выявления пиелонефрита во время вскрытий по данным зарубежных и отечественных авторов более постоянны: пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10-12 умершего, при этом в большинстве случаев данное заболевание не было распознано при жизни пациента. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют еще чаще – практически у каждого 5-ого умершего, а в каждом 4-ом случае констатируется его острая или гнойная форма. Острый пиелонефрит занимает второе место среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих беременность и составляет 2-13% по данным разных авторов.

Пиелонефрит и инфекция мочевыводящих путей могут быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнять течение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, аденома простаты, гинекологическая патология), возникать в различных обстоятельствах (послеоперационный период, беременность).  
Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота нарастает с каждым десятилетием жизни, достигая к 100 годам 45% у мужчин и 40% у женщин. С возрастом снижается частота односторонних форм пиелонефрита, и к концу восьмого десятилетия жизни, особенно у мужчин, односторонние процессы практически перестают встречаться. Нарастают наиболее опасные гнойные формы, частота которых у мужчин приближается к 25%, у женщин - к 15%. Как правило, диагностика острых форм заболевания не вызывает больших затруднений. Гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах или если заболевание протекает латентно. Возникают большие трудности и с проведением адекватной терапии, в частности, из-за нередко проводимого несистематического, неадекватного предшествующего лечения.  
Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношений бактериурии и пиелонефрита. Пиелонефриту обычно сопутствует или предшествует бактериурия. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или "выключенный" гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает того, что имеется пиелонефрит или что он разовьется, отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита.  
2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПИЕЛОНЕФРИТА И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

2.1. Возбудители мочевых  инфекций

Наиболее частым возбудителем мочевых инфекций является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микробов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях (табл. 1).  
Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, частое сочетание - кишечная палочка и энтерококк. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое -трое суток) замещается на внутрибольничные резистентные штаммы. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем развивающиеся в домашних условиях.  
Помимо "обычной" бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, многие годы.

Возбудители мочевой инфекции

I. Возбудители хронического пиелонефрита (амбулаторные больные)

E. coli -75%

Proteus - 8%

Klebsiella - 6%

Enterococci - 3%

Staphylococci -3%

другие - 5% II.

II.Возбудители острого пиелонефрита

Возбудители	Амбулаторные  больные	Больные  обычных отделений	Больные реанимационных  отделений
E. coli	90%	42%	24%
Proteus	5%	6%	5%
Klebsiella и Enterobacter	0	15%	16%
Enterococci	0	15%	23%
Staphylococci	0	7%	5%
Streptococci	2%	0	0
P. aeruginosa	0	7%	17%
Другие	3%	8%	10%

2.2. Факторы, способствующие  инфекции мочевыводящих путей

НАРУШЕНИЯ УРОДИНАМИКИ:

рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и др.);

дисфункция мочевого пузыря ("нейрогенный мочевой пузырь" при сахарном диабете, радикулите);

функциональная недостаточность сфинктера (после беременности иногда изменяются угол наклона мочевого пузыря и функция сфинктра - развивается недержание мочи);

аденома предстательной железы;

нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у пожилых больных;

мочекаменная болезнь (в том числе при подагре);

опухоли мочевых путей;

нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек;

педункулит (воспалительно-склеротический процесс в клетчатке почечного синуса, в воротах почки);

нарушение анатомического строения почек (удвоение и др.);

беременность;

быстрое похудание;

недостаточное потребление жидкости (дигидратация);

олигоурия (острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность).

НАРУШЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ:

атеросклеротическое поражение почечных артерий;

васкулиты при гломерулонефрите;

гипертоническая и диабетическая ангиопатия;

нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение).

ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОЧАГИ:

аднексит и другие инфекции в малом тазу (часто-эндометрит после аборта);

холецистит;

пневмония;

сепсис.

ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ:

лечение цитостатиками;

лечение преднизолоном;

дефекты клеточного и гуморального иммунитета;

инволютивные неспецифические иммунодефициты;

нарушения иммунитета при сахарном диабете.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:

катетеризация мочевого пузыря;

введение рентгеноконтраста (нарушение гемо- и уродинамики);

оперативные вмешательства на мочевых путях, половых органах, органах малого таза (в том числе аденомэктомия, операции на мочевом пузыре);

применение осмотически активных веществ в больших дозах (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез - повреждают канальцевые структуры);

применение нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды и другие -способствуют нарушению уродинамики).

ФАКТОРЫ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ В ОБЛАСТИ УРЕТРЫ:

недержание кала;

атрофические изменения слизистых;

старческое слабоумие (несоблюдение правил личной гигиены);

половой акт;

выпадение матки;

недержание мочи любого происхождения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ У ПОЖИЛЫХ:

несостоятельность эпителия мочевыводящих путей;

уменьшение образования слизи;

ослабление местного иммунитета;

нарушения микроциркуляции.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТОВ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА (Н.А. ЛОПАТКИН,1974)

 

По течению болезни:

острый пиелонефрит - хронический;

рецидивирующий (вовлекаются новые структуры при рецидиве болезни - вторая почка и т.д.).

По морфологическому признаку:

Острый пиелонефрит:

серозный;

гнойный, иногда с выраженной мезенхимальной реакцией.

Хронический пиелонефрит:  
с минимальными изменениями;  
со стромально-клеточным компонентом; 
с тубулостромальным компонентом;  
со стромально-сосудистым компонентом; 
смешанная форма пиелонефрита;  
пиелонефрит с исходом в сморщивание.

По путям проникновения инфекции:

гематогенный путь (инфекция проникает в почку из отдаленного очага инфекции - пневмония, сепсис и др.);

уриногенный путь (нарушение оттока мочи по различным причинам -циститы, аденома простаты, нарушение динамики мочи при вовлечении в процесс мочеточника- пузырно-мочеточниковый рефлюкс у больных мочекаменной болезнью, при нарушении проходимости мочевых путей - стриктуры, опухоли, сдавление каловыми массами при длительных запорах, восходящая инфекция из половых путей, других отделов мочевой системы и т.д.).

4. ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА

Диагностика инфекций мочевыводящих путей складывается из определения:

общеклинических признаков инфекционного процесса;

локальных признаков инфекционного процесса;

изменений в общем анализе крови;

изменений в общем анализе мочи;

изменений биохимических, коагулологических показателей крови;

изменения функциональных показателей;

рентгенологических локальных изменений;

изменений ультразвуковой картины;

изменения при цистоскопии;

изменений в отделяемом простаты.

В зависимости от заболевания, преморбидного состояния, возраста пациента те или иные диагностические признаки играют ведущую роль. При диагностике следует иметь в виду, что часть признаков может вообще отсутствовать. Ниже приводятся характеристика основных инфекций мочевых путей и диагностические алгоритмы.

4.1. Острый пиелонефрит

Общеклинические симптомы:

высокая лихорадка;

озноб и проливные поты;

артралгии и миалгии;

головная боль, иногда спутанность сознания;

тошнота и рвота;

артериальная гипотония, картина бактериемического шока.

Местные симптомы:

боль и напряжение мышц в поясничной области;

напряжение мышц передней брюшной стенки;

дизурии;

хлопья, муть в моче;

полиурия, никтурия;

положительный симптом поколачивания (Пастернацкого).

Изменения в общем анализе крови:

лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;

токсическая зернистость лейкоцитов;

умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях);

повышение СОЭ.

Изменения в анализах мочи:

олигурия;

высокий удельный вес мочи (удельный вес может быть снижен, монотонен);

протеинурия (до 3 г/л);

лейкоцитурия (пиурия);

микро- и макрогематурия;

бактериурия (может быть и без лейкоцитурии);

гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры.

Изменения биохимических и коагулологических показателей крови:

увеличение уровня a(alfa)2- и g(gamma)-глобулинов;

повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно);

понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях);

гипергликемия (в тяжелых случаях);

гипербилирубинемия (в тяжелых случаях);

гиперфибриногенемия, положительные тесты на продукты паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитической активности (признаки ДВС-синдрома);

Ультразвуковые изменения:

увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.

Изменения рентгенологической картины:

увеличение в объеме пораженной почки на 1,5 см в длину и ширину. Не контрастируются мочевыводящие пути на пораженной стороне. Отсутствует контур поясничной мышцы. В случае спазма сосочковых сфинктеров получается интенсивная тень почки - "симптом белой почки" (внутривенная урография)