Острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1 степени

СЕЛЕЗЕНКА. 

Видимое увеличение не определяется. На спине и правом боку не пальпируется. 

МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ. 

Над лобком, в области  почек выпячиваний нет. Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Паль в подчревной области безболезненна. Почки не пальпируются. 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА. 

Дневной сон - 3-4 раза по 1,5-2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует  возрасту. 

Зрительная и слуховая функции без нарушений. 

Болевая, температурная  и тактильная чувствитеьноть выявляются. 

Общие движения руки соответствуют возрасту. Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Сухожильные  рефлексы живые, неравномерные, имеют  широкую зону. Менингиальных симптомов нет. 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании:

Жалоб матери ребенка - повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.

Объективных данных: - сухой кашель

перкуторный звук с коробочным оттенком

жесткое дыхание, сухие  свистящие хрипы.

Сведений о заболеваниях ребенка - паратрофия, ПЭП

Выставляем предварительный  диагноз:

Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести

Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости.

Обструктивный бронхит надо дифференциироватьс пневмонией, бронхиальной астмой (астматическим бронхитом), коклюшем .

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК

ОАМ

Исследование кала на копрологию, дисбактериоз.

Рентгенограия грудной клетки. Флюорография органов грудной клетки матери.

ЭКГ

Консультация отоларинголога.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови  от 12.02.03.  

Hb - 133 г/л. 

Эр - 3,86х1012/л 

ЦП - 0,8 

Лейк. 6,9х109/л 

СОЭ - 29 мм/час 

Лей. - 25% 

Эоз. - 3% 

Лимф. - 66% 

Мон. - 7% 

2. Общий анализ  мочи от 12.02.03 

Цвет желтый 

Реакция щелочная 

Прозрачная 

Белок - отр 

Сахар - отрицательно 

Эпителиальные клетки полиморфные - 0-1 в поле зрения 

Лейкоциты - 2-0-0 в  поле зрения 

Эритроциты - 1-0-0 в  поле зрения 

Копрология от 13.02.03 

Яйца гельминтов не обнаружены.  

Нейтральные жиры + 

Непереваренные мышечные волокна + 

Бактерии + 

ЭКГ от 10.02.03. 

Ритм синусовый. ЧСС 130 уд в мин. Эл. ось отклонена вправо. 

Рентгенография органов  грудной клетки от 10.02.03 

Легочный рисунок  усилен. Синусы свободные. Купол диафрагмы  ровный. Сердечная тень без особенностей. 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ 

Наличие некоторых  похожих клинических симптомов  у заболевания курируемого больного с другими заболеваниямим обуславливает необходимость проводить дифференциальную диагностику.  

При острой пневмонии , характерной для детей 2-6 месяцев наблюдаются инкубационный период до 4-8- недель, неспецифическое начло болезни (снижение аппетита, вялость, бледность, диспепсичесие расстройства), тимпанический перкуторный звук, одышка, мучительный, приступообразный кашель, жесткое дыхание, на рентгенограмме - эмфизема обильные очаговые тени со смазанными контурами, в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия, в бронхиальном секрете - пневмоцисты. 

При астматическом  бронхите имеются аллергический  анамнез, субфебрильная температура, упорный кашель с вязкой мокротой, одышка смешанного характера, над легочными  полями коробочный перкуторный звук и ослабленное дыхание, мелко и среднепузырчатые влажные хрипы, в крови умеренный лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ в пределах нормы.  

Инородные тела дыхательных  путей вызывают внезапноеразвитие приступа судорожного кашля на фоне полного здоровья, одышку, нарастающую при беспокойстве ребенка и исчезающую полностью во сне. Рентгенологические изменения в виде односторонней эмфиземы или ателектаза, отсутствие гематологических сдвигов, появлениегрануляций в гортани или бронхиальном древе 

При коклюше начало малозаметное, приступообразный мучительный  кашель, лицо одутловатое, веки отчные, перкуторный звук коробочный, в легких непостоянные сухие и влажные хрипы, вязкая мокрота, на рентгенограмме повышение прозрачности легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка, расширение корней в виде радиально идущих линий, в крови лейкоцитоз, преобладание лимфоцитов. 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ 

На основании  

Жалоб матери ребенка - повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса. 

Объективных данных: - сухой кашель  

перкуторный звук с коробочным оттенком 

жесткое дыхание, сухие  свистящие хрипы. 

Данных инструментального  обследования - усиление легочного  рисунка, сочность корней, краевая эмфизема 

Лабораторных данных - увеличение СОЭ, снижение числа эритроцитов, лимфоцитоз 

Оценки физического  развития - избыток массы тела на 33,5 % 

Оценки общего состояния - бледность, пастозность, снижение тургора  тканей 

Сведений о других заболеваниях - ПЭП 

выставлен клинический  диагноз: 

Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести  

Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости 

ЭТИОЛОГИЯ . 

Этиология основного  заболевания. 

Бронхит является осложнением  ОРВИ 

Возбудителем ОРВИ могут быть 

вирусы гриппа (серотипы А и В) 

вирусы парагриппа 4 серотипа 

аденовирусы (более 30 серотипов) 

риновирусы 

энтеровирусы 

респираторно-синцитиальные  вирусы. 

Ассоциации вирусов 

Этиология сопутствующего заболевания. 

У этого ребенка  паратрофия имеет смешанную этиологию и является постнатальной дистрофией, которая вызвана экзогенными факторами: 

алиментарными - несбалансированное питание 

инфекционными - кишечная инфекция 

дисбактериозом 

Определенное значение имеет анемия и гестоз 2 половины беременноси матери ребенка.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез основного  заболевания:

Репродукция вирусов  в чувствительных клетках Вирусемия Поражение органов дыхания Обратное развитие патологического процесса

Патогене сопутствующего заболевания:

ПЭП Изменения в  ЦНС Неустойчивая секреция ЖКТ Нарушение  гуморальной и эндокринной регуляции  процессов обмена Метаболический ацидоз Понижение сопротивляемости организма

ЛЕЧЕНИЕ 

Режим индивидуальный 

Питание. 

Расчет потребности  в молоке для ребенка пяти месяцев: 

1/7 массы тела (9800г.) = 1400 мл 

по формуле Шкарина: = 800+5*(N-2), где N - месяц = 950мл 

по нормам питания - для пяти мес - 900-1000 мл 

Таким образом суточная потребность ребенка в молоке ~ 1л 

Ребенок находится  на смешанном вскармливании  

Примерное меню: 

06.00 - грудное молоко  или смесь 200 г. 

10.00 - молочная гречневая  или любая «серая» каша 200 г. 

14.00 - овощное пюре 200 г. 

18.00 - грудное молоко/смесь  200 г, фруктовый сок - 50 г. 

22.00 - грудное молоко/смесь  200 г. 

Этиотропная терапия 

Rp: Cephazolini 0,25 

D.t.d. N 10 in amp 

S. в/м 2 р/д в течении 5 дней 

Rp: Oxacillini 300000 ME  

D.t.d. N30 in amp 

S. Содержимое ампулы  растворить в стерильной воде  для инъекций, вводить в/м 3 р/д по 300000 ME 

4. Патогенетическая  терапия 

Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml 

D.S принимать внутрь  по 1 ч.л. 3 р/д 

Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml 

D.S. в/м 1 р/д 

Rp: “Berodualum” 20?0 ml 

D.S. ингаляции : по 10 капель 3 р/д 

Rp: Массаж на область грудной клетки №2 по 10 минут ежедневно 

Симптоматическаятерапия 

Rp. M-rae Paracetamoli 200,0 ml 

D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д 

Rp. M-rae Bromhexini 200,0 ml 

D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д 

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ. 

ДНЕВНИК 

14.02.03 Жалобы на  кашель, насморк, жидкий стул. Дыхание  через нос свободное. Над легкими  единичные сухие хрипы. ЧД 40 в  мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный . t -  

17.02.03 Жалобы на  кашель, насморк . Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 36 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный . t - Стул нормализовался, Лечение получает. 

19.02.03 Жалобы на  кашель, насморк . Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 38 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 125 в мин. Живот мягкий. безболезненный . t - Лечение получает. 

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ. 

Буряченко Анастасия Дмитриевна поступила в 3 детское отделение клиники БГМУ 10.02.03 с жалобами на повышение температуры, насморк, кашель. 

Было проведено  обследование - физикальное, лабораторное, инструментальное и выставлен диагноз: Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести  

Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости 

Проводились противовирусная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Физиотерапевтические процедуры. Питание соответственно возрасту с  коррекцией по витаминам и микроэлементам.  

Выписывается 21.02.03 в  состоянии улучшения под наблюдение участкового педиатра. 

Прогноз заболевания  для жизни и в отношениивыздоровления благоприятный. 

Рекомендации 

Рациональное питание 

Воздушные ванны  при 20 С, проветривание 4-5 раз по 10-15 мин в присутствии ребенка. 

Прогулки при t не ниже -12 С с 15 мин до 2 часов по 2 раза в день. 

Солнечные ванны 

Водные процедуры. 

Массаж 

Используемая литература: 

Пропедевтика детских  болезней, А.В,Мазурин, Москва, “Медицина”, 1985 

Детские болезни, А.А. Исаева, Москва, “Медицина”, 1986