Основные этапы развития хирургии

Период великих открытий конца XIX и начала ХХ века

Развитие хирургии в этот период связано с тремя фундаментальными достижениями:

•  Внедрение в хирургическую практику асептики и антисептики.

•  Возникновение обезболивания.

•  Открытие групп крови и возможности переливания крови.

 

 

 

История асептики и антисептики

Бессилие хирургов перед инфекционными осложнениями в XIX веке было просто устрашающим. Так, у Н.И. Пирогова 10 солдат умерли от сепсиса, развившегося всего лишь после кровопусканий (1845), а из 400 больных, прооперированных им в 1850-1852 гг., 159 погибли в основном от инфекции. В том же 1850 г. в Париже после 560 операций скончались 300 больных.

Очень точно охарактеризовал состояние хирургии в те времена великий русский хирург Н.А. Вельяминов. После посещения одной из крупных московских клиник он писал «Видел блестящие операции и... царство смерти».

Так продолжалось до тех пор, пока в конце XIX века в хирургии не получило распространение учение об асептике и антисептике. Появление этого учения было подготовлено рядом событий.

В возникновении и развитии асептики и антисептики можно выделить пять этапов:

•  эмпирический период (период применения отдельных, не обоснованных научно методов);

•  долистеровская антисептика XIX века;

•  антисептика Листера;

•  возникновение асептики;

•  современные асептика и антисептика.

Эмпирический период

Первые, как мы теперь называем, «антисептические» методы можно обнаружить во многих описаниях работы врачей в древние времена. Вот лишь некоторые примеры:

•  Древние хирурги считали обязательным удаление инородного тела из раны.

•  Древнееврейская история: в законах Моисея запрещалось касаться раны руками.

•  Гиппократ проповедовал принцип чистоты рук врача, говорил о необходимости коротко стричь ногти; применял для обработки ран кипячёную дождевую воду, вино; сбривал волосяной покров с операционного поля, говорил о необходимости чистоты перевязочного материала.

Однако целенаправленные, осмысленные действия хирургов по предупреждению гнойных осложнений начались значительно позже - лишь в середине XIX века.

Долистеровская антисептика XIX века

В середине XIX века, ещё до трудов Дж. Листера, некоторые хирурги стали использовать в работе методы по уничтожению инфекции. Особую роль в развитии антисептики в этот период сыграли И. Земмельвейс и Н.И. Пирогов.

Венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 г. предположил воз- можность развития у женщин послеродовой горячки (эндометрита с септическими осложнениями) вследствие занесения студентами и врачами при вагинальном исследовании трупного яда (студенты и врачи занимались также в анатомическом театре).

Земмельвейс предложил перед внутренним исследованием обрабатывать руки хлорной известью и добился феноменальных результатов: в начале 1847 г. послеродовая летальность вследствие развития сепсиса составляла 18,3%, во второй половине года снизилась до 3%, а на следующий год - до 1,3%. Однако Земмельвейса не поддержали, а травля и унижение, которые он испытал, привели к тому, что акушер был поме- щён в психиатрическую лечебницу, а затем, по печальной иронии судьбы, в 1865 г. умер от сепсиса вследствие панариция, развившегося после ранения пальца во время выполнения одной из операций.

Николай Иванович Пирогов не создал цельных работ по борьбе с инфекцией. Но он был близок к созданию учения об антисептике. Ещё в 1844 г. Н.И. Пирогов писал: «От нас недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургии другое направление» (miasma - загрязнение, греч.). Н.И. Пирогов почтительно отнёсся к трудам И. Земмельвейса и сам применял в отдельных случаях для лечения ран антисептические вещества (нитрат серебра, хлорную известь, винный и камфорный спирты, сульфат цинка).

Работы И. Земмельвейса и Н.И. Пирогова не могли совершить переворот в науке. Такой переворот был возможен только при помощи метода, основанного на бактериологии. Появлению листеровской ан- тисептики, безусловно, способствовали работы Луи Пастера о роли микроорганизмов в процессах брожения и гниения (1863).

Антисептика Листера

В 60-е годы XIX века в Глазго английский хирург Джозеф Листер, ознакомленный с работами Луи Пастера, пришёл к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. В 1865 г. он, убедившись в антисептическом действии карболовой кислоты, которую в 1860 г. стал использовать парижский аптекарь Лемер, применил повязку с её раствором в лечении открытого перелома и распылил карболовую кислоту в воздухе операционной. В 1867 г. в журнале «Lancet» Листер опубликовал статью «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения». В ней были изложены основы предлагаемого им антисептического метода. Позже Листер усовершенствовал методику. В полном виде она включала уже комплекс мероприятий.

Антисептические мероприятия по Листеру:

•  распыление в воздухе операционной карболовой кислоты;

•  обработка тем же раствором операционного поля;

•  обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, а также рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты;

•  обработка тем же раствором операционного поля;

•  использование специальной повязки: после операции рану закрывали многослойной повязкой, слои которой были пропитаны карболовой кислотой в сочетании с другими веществами.

Таким образом, заслуга Дж. Листера состояла прежде всего в том, что он не просто использовал антисептические свойства карболовой кислоты, а создал цельный способ борьбы с инфекцией. Поэтому именно Листер вошёл в историю хирургии как основоположник антисептики.

Метод Листера поддержали крупные хирурги того времени. Особую роль в распространении листеровской антисептики в России сыграли Н.И. Пирогов, П.П. Пелехин и И.И. Бурцев.

Н.И. Пирогов использовал лечебные свойства карболовой кислоты в лечении ран, поддерживал, как он писал, «antiseptica в виде впрыскиваний».

Павел Петрович Пелехин после стажировки в Европе, где он ознакомился с трудами Листера, начал горячо проповедовать антисептику. Он стал автором первой статьи по вопросам антисептики в Рос- сии. Такие работы были и раньше, но они долго не выходили в свет из-за консерватизма редакторов хирургических журналов.

Иван Иванович Бурцев - первый хирург в России, опубликовавший результаты собственного применения антисептического метода в 1870 г. и сделавший при этом осторожные, но положительные выводы. И.И. Бурцев работал в то время в Оренбургском госпитале, а позднее стал профессором Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге.

Нужно отметить, что листеровская антисептика наряду с ярыми сторонниками имела и много непримиримых противников. Это было связано с тем, что Дж. Листер «неудачно» выбрал антисептическое вещество. Токсичность карболовой кислоты, раздражающее действие на кожу как больного, так и рук хирурга, заставляло порой хирургов усомниться и в ценности самого метода.

Известный хирург Теодор Бильрот иронично называл антисептический метод «листерированием». Хирурги стали отказываться от этого способа работы, так как при его использовании погибали не столько микробы, сколько живые ткани. Сам Дж. Листер в 1876 г. писал: «Антисептическое средство, само по себе поскольку является ядом, постольку оно оказывает вредное влияние на ткани». На смену листеровской антисептике постепенно пришла асептика.

Возникновение асептики

Успехи микробиологии выдвинули новые принципы профилактики хирургической инфекции. Главный из них - не допускать заг- рязнённости бактериями рук хирурга и предметов, соприкасающихся с раной. Таким образом, в хирургию вошли обработка рук хирурга, стерилизация инструментов, перевязочного материала, белья и пр.

Разработка асептического метода связана прежде всего с именами двух учёных: Э. Бергмана и его ученика К. Шиммельбуша. Имя последнего увековечено названием бикса - коробки, до сих пор исполь- зуемой для стерилизации, - бикс Шиммельбуша.

На X Международном конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. принципы асептики при лечении ран получили всеобщее признание. На этом конгрессе Э. Бергман продемонстрировал больных, успешно прооперированных в асептических условиях без применения листе-

ровской антисептики. Здесь же был официально принят основной постулат асептики: «Всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно». Для стерилизации перевязочного материала использовали прежде всего высокую температуру. Р. Кох и Э. Эсмарх (1881) предложили метод стерилизации «текучим паром». В то же время в России Л.Л. Гейденрейх впервые в мире доказал, что наиболее совершенна стерилизация паром под повышенным давлением, и в 1884 г. предложил использовать для стерилизации автоклав.

В том же 1884 г. А.П. Доброславин, профессор Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге, предложил для стерилизации солевую печь, действующим агентом в которой был вар солевого раствора, кипевшего при 108 ?С. Стерильный материал требовал специальных условий хранения, чистоты окружающей среды. Так постепенно сформировалась структура операционных и перевязочных. Здесь большая заслуга принадлежит российским хирургам М.С. Субботину и Л.Л. Левшину, создавшим по существу прообраз современных операционных. Н.В. Склифосовский впервые предложил различать операционные для разных по инфекционной загрязнённости операций.

Весьма странным представляется высказывание известного хирурга Фолькмана (1887): «Вооружённый антисептическим методом, я готов делать операцию в железнодорожной уборной», но оно ещё раз подчёркивает огромную историческую значимость листеровской антисептики.

Результаты применения асептики были столь впечатляющими, что использование антисептических средств стали считать излишним, не соответствующим уровню научных знаний. Но это заблуждение вскоре было преодолено.

Современные асептика и антисептика

Высокую температуру, ставшую основным методом асептики, невозможно было использовать для обработки живых тканей, лечения инфицированных ран. Благодаря успехам химии для лечения гнойных ран и инфекционных процессов был предложен ряд новых антисептических средств, значительно менее токсичных для тканей и организма больного, чем карболовая кислота. Подобные же вещества стали использовать для обработки хирургических инструментов и окружающих пациента предметов. Таким образом, постепенно асептика тесно переплелась с антисептикой, сейчас без единства этих двух дисциплин хирургия просто немыслима.

В результате распространения асептического и антисептического методов тот же Теодор Бильрот, ещё недавно смеявшийся над антисептикой Листера, в 1891 г. сказал: «Теперь чистыми руками и чистой совестью малоопытный хирург может достичь лучших результатов, чем раньше самый знаменитый профессор хирургии». И это недалеко от истины. Сейчас рядовой хирург может помочь больному значительно больше, чем Пирогов, Бильрот и другие, именно потому, что он владеет методами асептики и антисептики. Показательны следующие цифры: до введения асептики и антисептики послеоперационная летальность в России в 1857 г. составляла 25%, а в 1895 г. - 2,1%.

В современных асептике и антисептике широко используют термические способы стерилизации, ультразвук, ультрафиолетовые и рентгеновские лучи, существует целый арсенал разнообразных химических антисептиков, антибиотиков нескольких поколений, а также огромное количество других методов борьбы с инфекцией.

Открытие обезболивания и история анестезиологии

Хирургия и боль с первых шагов развития медицины постоянно шли «бок о бок». По мнению известного хирурга А. Вельпо, хирургическую операцию провести без боли было нельзя, общее обезболивание считали невозможным. В средние века католическая церковь и вовсе отвергала саму идею устранения боли, выдавая её за кару, ниспосланную Богом для искупления грехов. До середины XIX века хирурги не могли справиться с болью во время операции, что значительно тормозило развитие хирургии. В середине и конце XIX века произошёл ряд переломных событий, способствовавших бурному развитию анестезиологии - науки об обезболивании.

Возникновение анестезиологии Открытие дурманящего действия газов

В 1800 г. Деви открыл своеобразное действие закиси азота, назвав её «веселящим газом».

В 1818 г. Фарадей обнаружил дурманящее и подавляющее чувствительность действие диэтилового эфира. Деви и Фарадей предположили возможность использования этих газов для обезболивания при хирургических операциях.

Первая операция под наркозом

В 1844 г. дантист Г. Уэллс применил для обезболивания закись азота, причём пациентом при экстракции (удалении) зуба был он сам. В дальнейшем одного из пионеров анестезиологии постигла трагическая судьба. Во время публичного обезболивания закисью азота, проводимого в Бостоне Г. Уэллсом, пациент при операции едва не погиб. Уэллс был осмеян коллегами и вскоре в возрасте 33 лет покончил с собой.

Следует отметить, что самую первую операцию под наркозом (эфирным) ещё в 1842 г. выполнил американский хирург Лонг, но он не сообщал о своих работах медицинской общественности.

Дата рождения анестезиологии

В 1846 г. американский химик Джексон и зубной врач Мортон показали, что вдыхание паров диэтилового эфира выключает сознание и приводит к потере болевой чувствительности, и предложили использовать диэтиловый эфир при экстракции зубов.

16 октября 1846 г. в Бостонской больнице 20-летнему больному Джильберту Эбботу профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил под наркозом (!) опухоль подчелюстной области. Наркотизировал больного диэтиловым эфиром дантист Уильям Мортон. Этот день считают датой рождения современной анестезиологии, а 16 октября ежегодно отмечают как день анестезиолога.

Первый наркоз в России

7 февраля 1847 г. первую в России операцию под эфирным наркозом произвёл профессор Московского университета Ф.И. Иноземцев. Большую роль в становлении анестезиологии в России сыграли также А.М. Филомафитский и Н.И. Пирогов.