Операции на грудной стенке и органах грудной полости

ПНЕВМОТОМИЯ

В последние  годы показания к пневмотомии  сузились; ее производят главным образом при фибрознокавернозном туберкулезе (кавернотомия) и редко при остром абсцессе легкого. 
При абсцессе и каверне в верхних долях легкого пневмотомию обычно осуществляют со стороны подмышечной ямки, а при полостях в нижних долях - несколько ниже угла лопатки. Длина кожного разреза 12-15 см. В подмышечной области предпочтительнее вертикальный разрез, а ниже угла лопатки - разрез по ходу ребер. Обнажают и поднадкостнично резецируют на протяжении 10-12 см 2-3 ребра соответственно проекции полости в легком. После этого небольшим разрезом заднего листка реберной надкостницы, внутригрудной фасции и париетальной плевры определяют, свободна или заращена плевральная полость. 
При заращенной плевральной полости производят пробную пункцию легкого толстой иглой, соединенной со шприцем. Во избежание воздушной эмболии шприц должен быть частично заполнен физиологическим раствором. При получении в шприце гноя полость в легком вскрывают электроножом, удаляют некротические и гнойные массы. Наружную стенку полости в легком по возможности широко иссекают. Полость в легком тампонируют. Края кожи вворачивают в рану и подшивают к краям рассеченной надкостницы и утолщенной париетальной плевры. 
При свободной плевральной полости вскрытие абсцесса или каверны может привести к осложнению в виде гнойного плеврита. Поэтому в таких случаях пневмотомию безопаснее осуществлять после образования сращений между париетальной и висцеральной плеврой. 
Для создания сращений расширяют сделанное отверстие в париетальной плевре до 5-7 см в диаметре и пораженную часть легкого, которая, как правило, бывает плотной, тщательно подшивают к краям этого окна. Рану тампонируют. Края кожи сразу вворачивают в глубину и подшивают их к рассеченной надкостнице ребер. Через 
10-12 дней, когда уже образуются достаточно прочные плевральные сращения, производят второй этап операции-вскрытие и тампонаду полости в легком. 

ПЛЕВРЭКТОМИЯ С ДЕКОРТИКАЦИЕЙ ЛЕГКОГО

Операцию выполняют  из бокового доступа. Поскольку у  больных с хронической эмпиемой плевры, как правило, сужены межреберные  промежутки, обычно производят резекцию V или VI ребра. Тупым путем — пальцем или тупфером на корнцанге - отслаивают толстую париетальную плевру и в рану вводят расширители. При тотальной эмпиеме постепенно тупым и острым путем отслаивают плевральный мешок от купола до диафрагмы. Дорсально мешок отслаивают до позвоночника, вентрально— до корня легкого. Кровотечение останавливают тампонами, смоченными горячим физиологическим раствором, и электрокоагуляцией. Далее рассекают места перехода париетальной стенки мешка в висцеральную и обнажают легкое. Следующий этап операции - отделение мешка эмпиемы от легкого - производят марлевым шариком на корнцанге. Плотные сращения рассекают ножницами. При этом соблюдают максимальную осторожность в отношении повреждений легочной ткани, которые становятся источниками просачивания воздуха во время операции и в послеоперационном периоде. Весь мешок с гнойным содержимым удаляют. Легкое раздувают и для лучшего его расправления производят заключительную декортикацию — снятие фиброзных наложений с поверхности. В грудную полость от купола до диафрагмы вводят два дренажа с множественными отверстиями.

ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ

Производят торакотомию  боковым доступом по пятому межреберью, задним доступом по шестому межреберью либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру. Обработка элементов корня правого и левого легких несколько различна вследствие анатомических особенностей. 
При правосторонней пульмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. Ориентируясь по нему, в клетчатке средостения находят и выделяют короткую и обычно широкую правую легочную артерию. Для лучшего ее выявления верхнюю полую вену отводят медиально, а верхнюю легочную вену — каудально. Под правую легочную артерию подводят диссектор и обрабатывают ее, перевязывая и прошивая ручным способом или накладывая механический шов аппаратом УС. Артерию пересекают. Затем этими же способами последовательно обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают после наложения зажима на периферическую часть. Легкое удаляют. При ручной обработке культи правого главного бронха следует иметь в виду возможность нарушения газообмена в случаях большого и длительного сброса газонаркотической смеси из трахеи в грудную полость через широкую и зияющую бронхиальную культю. Для предотвращения расстройств газообмена применяют интубацию трахеи двухпросветной трубкой с длинным отрезком в левом бронхе или интубацию левого главного бронха длинной однопросветной трубкой. В других случаях периодически закрывают культю бронха влажным марлевым тупфером и в это время интенсивно вентилируют левое легкое. После зашивания бронхиальной культи и ее проверки под слоем жидкости на герметичность линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры, иногда с использованием рядом расположенной дуги непарной вены. 
У некоторых больных воспалительный инфильтрат или опухоль, локализующиеся в корне легкого, резко затрудняют или делают практически невозможной обработку сосудов по описанной выше методике. В таких случаях возникают показания к вскрытию полости перикарда и внутриперикардиальной перевязке сосудов. Для этого перикард вскрывают разрезом длиной 6-8 см дорсальнее и параллельно диафрагмальному нерву. Через полость перикарда осторожно рассекают его задний листок, покрывающий легочные сосуды. Вначале легче выделить и перевязать нижнюю легочную вену, затем -верхнюю легочную вену и правую легочную артерию. Можно сосуды не перевязывать, а прошить через полость перикарда аппаратом УС. После внутриперикардиальной перевязки или прошивания легочных сосудов их внеперикардиальные части можно пересечь, захватывая зажимами периферические концы. Из центральных концов кровотечения не бывает. После удаления легкого, обычно вместе с частью перикарда, дефект в нем ушивают несколькими редкими швами для предотвращения выпадения сердца в правую плевральную полость. 
При левосторонней пульмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, которая расположена в краниальной части корня легкого. Артерию, а затем и верхнюю легочную вену обрабатывают ручным способом или с помощью механического шва и пересекают. Для выявления нижней легочной вены нижнюю долю сильно оттягивают латерально. Вену выделяют пальцем или диссектором, обрабатывают ручным способом или аппаратом УС и пересекают.Препарирование сосудов слева труднее из-за сильной пульсации левого желудочка сердца. 
Левый главный бронх обходят пальцем или диосектором и берут на резиновую либо марлевую держалку. 
Выявляемые крупные бронхиальные артерии, лежащие на стенке бронха, перевязывают и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла. После этого его как можно выше прошивают 
аппаратом УО и пересекают или обрабатывают ручным способом. Легкое удаляют. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты. 
В случаях необходимости внутриперикардиальной обработки сосудов левого легкого пользуются такой же методикой, как и справа. Следует лишь иметь в виду, что доступ к левой легочной артерии облегчается после рассечения левого главного бронха.

ВСКРЫТИЕ ОСТАТОЧНОЙ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Показания: хроническая  эмпиема плевры. 
Обезболивание - эндотрахеальный наркоз. При наличии большого бронхиального свища, открывающегося в полость, целесообразна раздельная интубация бронхов или интубация бронха противоположного легкого. 
Выбор доступа зависит от локализации остаточной полости, которую точно устанавливают предварительным рентгенологическим исследованием. Наиболее часто остаточные полости вскрывают со стороны подмышечной ямки и подлопаточной области. Разрез кожи длиной 12-15 см проводят по ходу ребер. В подмышечной области удобен вертикальный разрез с небольшим поворотом нижнего конца в сторону соска (разрез в форме хоккейной клюшки). Производят поднадкостничную резекцию ребра. 
Вскрытие остаточной полости. Через задний листок надкостницы резецированного ребра, внутригрудную фасцию и обычно резко утолщенную париетальную плевру 
производят пробную пункцию остаточной полости толстой иглой со шприцем, частично заполненным физиологическим раствором или раствором новокаина. После получения в щприце воздуха, жидкости или гноя полость вскрывают электроножом и вводят в нее палец для ревизии. 
Определяют дно полости и в зависимости от его расположения дополнительно резецируют отрезки одного или двух ребер с таким расчетом, чтобы нижнее из резецированных ребер соответствовало дну полости. Иссекают межреберные мышцы и плевру, создавая в грудной стенке „окно" размером около 10x8 см. Полость осматривают, производят ее туалет. 
Формирование отверстия в грудной стенке. Толстыми узловыми кетгутовыми швами края кожной раны соединяют с краями резко утолщенной париетальной плевры; кожа при этом вворачивается и создаются благоприятные условия для тампонирования полости и последующего открытого лечения.

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЕ И БРОНХАХ

Эти операции заключаются  в восстановлении трахеи и бронхов  после частичного (окончатого) иссечения их стенок или циркулярной резекции. Лучшими способами восстановления являются местная пластика с использованием собственных тканей и особенно наложение анастомозов конец в конец. 
Основными показаниями к реконструктивным операциям на трахее и бронхах являются рубцовые стенозы, доброкачественные и, реже, злокачественные опухоли. 
В процессе проведения эндотрахеального наркоза для безопасного широкого вскрытия просветов трахеи и бронхов часто необходимо введение интубационных трубок со стороны операционной раны в периферические отделы пересеченных дыхательных путей. Швы на трахею и бронхи накладывают атравматическими иглами через все слои с использованием тонких синтетических нитей или хромированного кетгута.

                         Использованная литература 

1. В.В. Кованов, М.И. Перельман «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» М.,2001 год

|