Методы исследования кровообращения

В чем заключается преимущество РЭГ перед активно развивающимся методом УЗДГ? При проведении УЗДГ не возникает никаких трудностей во время исследования экстракраниального кровотока. Ультразвук беспрепятственно проникает через мягкие ткани, что дает возможность четкой визуализации сосуда на протяжении. Особенно ценную информацию можно получить при исследовании комплекса интима-медиа, когда удается достаточно четко визуализировать атеросклеротические бляшки. При наличии соответствующей программы удается установить степень редукции просвета сосуда. Что же касается исследования внутричерепной гемодинамики, то тут возникает ряд методических проблем. Прежде всего, по своей физической природе ультразвук обладает способностью отражаться от поверхности с большой плотностью. Учитывая этот факт и анатомические особенности черепа, были выбраны так называемые "окна визуализации": височные (для изучения кровотока в ПМА, СМА и ЗМА) и подзатылочная ямка (для исследования вертебро-базиллярного бассейна). Кроме того, при проведении транскраниальной УЗДГ (ТКУЗДГ) может возникнуть еще одна методическая трудность, связанная с утолщением кости в области "окон визуализации", в результате чего возникают существенные трудности при оценке кровотока в исследуемом сосуде.

Таким образом, у импедансного и ультразвукового методов есть один общий барьер - кости черепа. Однако, что касается РЭГ, то как уже было показано, в живом организме кость не является значимым препятствием зондирующему току. Немаловажен и тот факт, что РЭГ является абсолютно безопасным для пациента, так как не возникает механического сотрясения на клеточном и субклеточном уровнях, что может наблюдаться при ТКУЗДГ. Существует еще один факт, выгодно отличающий РЭГ от ТКУЗДГ, который отмечает Л.Б. Иванов [4]: "Допплерография характеризует кровоток на уровне конкретного участка магистрали исследуемой артерии и ему неведомо, что творится на уровне концевых разветвлений этого сосуда". РЭГ позволяет исследовать весь бассейн того или иного сосуда, включая магистральные артерии и микроциркуляторное русло, а также косвенно судить о состоянии венозной гемодинамики. Возможности ТКУЗДГ в отношении оценки оттока крови из полости черепа и особенно диагностики внутричерепной гипертензии ограничены.

Исходя из всего вышесказанного мы считаем, что "золотым стандартом" среди неинвазивных способов определения кровотока при исследовании экстракраниальных сосудов является УЗДГ. При исследовании интракраниальной гемодинамики определенные преимущества имеет РЭГ.

В последнее время взгляды на генез реографической кривой изменились. Так, в возникновении систолической волны, отражающей артериальный компонет, не возникает никаких сомнений. Однако взгляд на происхождение диастолической волны претерпел существенные изменения. Л.Б. Иванов с соавт. [4] показали, что диастолическая волна есть суммация многочисленных волн отражения, причем чем дистальнее проводится исследование (при реовазографии конечностей), тем меньше амплитуда диастолической волны. При затруднении венозного оттока происходит усиление волн отражения, в результате чего увеличивается амплитуда диастолической волны. Следовательно, по данным реографического метода можно косвенно судить и о состоянии венозного оттока из исследуемой области.

Наиболее достоверную и полную информацию о состоянии кровоснабжения мозга можно получить используя только расчетный метод обработки реограмм. При этом нивелируется субъективизм, присущий визуальному анализу. Расчет показателей начинается с определения объемного пульсового кровенаполнения. Это интегральный показатель, который зависит от функционального состояния сосудов, а также от величины сердечного выброса. Наиболее часто применяемым показателем при определении объемного пульсового кровенаполнения является реографический индекс (РИ), который выражается в условных единицах. Но, как показал Л.Б. Иванов [4], РИ не является объективным показателем, так как недосчитан на целое звено формулы (недостает калибровочного эталона - 0.1 Ом). Учитывая этот факт, целесообразно отказаться от использования РИ при оценке объемного пульсового кровенаполнения, а применять так называемый амплитудный показатель реограммы (АПР), который выражается в Омах. Однако необходимо отметить, что может возникнуть ряд ошибок при интерпретации как РИ, так и АПР. Например, снижение АПР расценивается как следствие атеросклероза сосудов головного мозга, однако такое утверждение является корректным лишь в том случае, когда АПР снижен в одном-двух бассейнах. Снижение АПР во всех отведениях можно расценивать как проявление гипокинетического синдрома, который связан с дефицитом сердечного выброса (СВ), поэтому параллельно с РЭГ необходимо производить регистрацию реокардиограммы (РеоКГ). Синхронно регистрируемая РеоКГ позволяет получить более полную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы, так как мозговой кровоток несмотря на свою автономность в плане регуляции безусловно находится в определенной зависимости от системного кровообращения. Так, по нашим данным, у всех больных с гипокинетическим типом кровообращения, установленным по РеоКГ, наблюдается снижение АПР во всех отведениях РЭГ. При отсутствии возможности проведения РеоКГ можно использовать данные эхокардиографии (ЭхоКГ), ориентируясь при этом на величину ударного объема сердца, фракцию выброса и фракционное укорочение. При проведении терапии, улучшающей сократительную способность миокарда наблюдалось увеличение АПР параллельно возрастанию СВ и показателя сократимости миокарда.

АПР дает также ценную информацию о состоянии коллатерального кровотока у лиц с установленным стенозом, что позволяет оценить состояние компенсаторных механизмов и качества проводимой терапии.

Метод РЭГ позволяет исследовать состояние сосудистого русла на уровне магистральных сосудов (артерий распределения), мелких артерий и микроциркуляторного русла (артерий сопротивления), что было показано исследованиями Ю.Т. Пушкаря [5,6] и в дальнейшем развито Л.Б. Ивановым [4], который ввел понятия "артерии распределения" и "артерии сопротивления". Кроме того, как говорилось выше, метод РЭГ позволяет косвенно судить о венозной составляющей гемодинамики.

Тонус артерий распределения принято определять по продолжительности периода быстрого наполнения (a1). Однако целесообразнее использовать скоростные показатели, а именно величину скорости периода быстрого наполнения (Vб), которая определяется по дифференциальной реограмме. Данный показатель более точно определяет состояние магистральных сосудов и способен отреагировать в том случае, когда величина a1 находится еще в пределах нормы [4].

Тонус артерий сопротивления классически определяется индексным методом. Для этих целей используется дикротический индекс (ДКИ), который является очень показательным параметром, но находится в большой зависимости от состояния венозного оттока. Кроме того, можно использовать и продолжительность периода медленного наполнения (a2). Наиболее точно о состоянии артерий сопротивления можно судить по величине скорости периода медленного наполнения (Vм), которая определяется также с помощью дифференциальной реограммы [4].

Характеристика венозного звена традиционно основывается на оценке степени выраженности диастолической волны. Однако существуют и расчетные показатели - диастолический индекс (ДСИ) и более объективный критерий - межамплитудный коэффициент.

В последних работах по реографии [4] появились данные о возможности расчета величины внутричерепного давления, которая выражается в мм водного столба.

Существенным преимуществом РЭГ является возможность проводить исследование в динамике, осуществляя, в частности, оценку эффективности проводимой терапии, оценивать мозговой кровоток в процессе функциональных проб и моделировании различных видов деятельности.

Таким образом, РЭГ является доступным, информативным и неинвазивным методом объективной оценки состояния различных звеньев мозгового кровообращения и требует дальнейшего изучения и развития в плане использования современных принципов интерпретации получаемых данных. Наиболее перспективно комплексное применение РЭГ и УЗДГ, что позволит повысить эффективность диагностики цереброваскулярных заболеваний.

                                                          Караганда 2014 г