Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный.

       Мочеполовая система:

       Осмотром  поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации  почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого  отрицательный.  Мочеиспускание безболезненное, регулярное. 
 

       Эндокринная система:

         Щитовидная железа не увеличена,  узлов нет, безболезненна. Глазные симптомы: экзофтальма нет, мигание редкое, блеск глаз умеренный, западения глазных яблок нет, тремор пальцев не отмечается. 

       Нервно-психический  статус.

           Сознание  ясное,  речь   внятная.   Больной   ориентирован   в   месте, пространстве и времени. Сон  и память сохранены.

       Status localis:

       Отмечается  деформация мелких суставов кистей, припухлость  правого ЛЗС, боли в правом ПС, деформация ПФС стоп. 

       Теоретическая часть 

Системная красная волчанка (СКВ) - аутоиммунное заболевание. Причина его появления до конца не ясна. Однако, предполагается, что болезнь генетически обусловлена. Суть поражений при СКВ сводится к образовании в организме антител к собственным тканям. Иммунная система просто перестает правильно распознавать белки организма и, воспринимая их как "чужие", атакует их.

Клинические проявления системной красной волчанки крайне разнообразны и правильная диагностика возможна в учетом всех проявлений, а так же ряда лабораторных анализов. Наиболее компетентными специалистами в диагностике и лечении этого заболевания, пожалуй. являются ревматологи и иммунологи.

Вкратце остановимся на проявлениях системной красной волчанки. Начало болезни нередко характеризуется слабостью, похуданием, некоторым повышением температуры тела; все эти проявления неспецифичны и могут напоминать банальную простуду или переутомление.

В последующем  развиваются типичные признаки системной красной волчанки:

• поражение кожи
• поражение мышц и суставов
• поражение сердечно-сосудистой системы
• поражение нервной системы
• других внутренних органов.

Поражение кожи нередко имеет первостепенное диагностическое значение, не смотря на то, что кожные проявления очень разнообразны. Так, выделяют 28 вариантов кожных изменений при СКВ. Наиболее типичными являются красноватые пятна на лице, шее. груди и в области крупных суставов рук и ног. Пятна эти довольно яркие, могут сливаться друг с другом, но резко очерчены от нормальной кожи. Характерным проявлением является симптом "бабочки" - наличие таких пятен на щеках и переносице, сливающихся друг с другом как бы с образованием формы бабочки. Наряду с пятнами, возможно появление высыпаний в виде красных колец с более бледной кожей внутри кольца. Кожным проявления сопутствует сухость кожи, диффузное выпадение волос, ломкость ногтей. Возможны так же белесоватые высыпания на слизистой рта.

Практически во всех случаях системной красной волчанки появляются боли в суставах. Боль в одном или нескольких суставах может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. При большой активности заболевания, боли могут быть стойкими, с развитием воспаления и припухлости сустава. Особенно часто поражаются фаланги и запястья кистей рук, коленные суставы. Поражение суставов обычно симметрично. Характерна утренняя скованность суставов: после пробуждения утром болезненность в суставах особенно выражена, а движения в них затруднены; необходимо некоторое время. чтобы "расходиться" и разработать суставы. Поражения суставов очень хорошо поддаются лечению адекватными для системной красной волчанки препаратами.

При волчаночном  поражение сердца в патологический процесс вовлекаются все его  оболочки, но чаще всего наружная - перикард, или "сердечная сумка". Появляется боль за грудиной, которая усиливается при смехе и чихании, одышка, возможно появление сердечных отеков на ногах, передней стенке живота.

Лечение системной красной волчанки необходимо начинать как можно раньше, чтобы избежать необратимого поражения органов. Основными препаратами в терапии являются противовоспалительные препараты, кортикостероиды и средства, подавляющие активность иммунной системы.

       Предварительный диагноз

 

На основании  жалоб больного, анамнеза ставится предварительный диагноз: Системная красная волчанка с поражением суставов, артриты IV стадия, гематологические нарушения: анемия, тромбоцитопения. Ф НС II. Подвывихи.  

План  обследования:

1. Лабораторные исследования:

• ОАК с подсчетом эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитарной формулы;

• Биохимический анализ Общий анализ мочи;

2. Функциональные исследования органов:

• Электрокардиография;
• ЭХОдопплерокардиография- с определением объема полостей сердца, ударного и минутного объемов;
• УЗИ внутренних органов;
• ФЭГДС на наличие гастрита, ввиду длительного приема ЛС, раздражающих с/о желудка;

3. Рентгенография стоп и кистей.

       Результаты исследований

 
       

• Общий анализ крови от 21.09.10:

 

Гемоглобин  98 г/л

Эритроциты  4,28x10¹²/л

СОЭ 42 мм/ч

Тромбоциты  477х10 /л

Лейкоциты 10,7х10  /л 

 
       

• Общий анализ крови от 24.09.10:

 

Гемоглобин 88 г/л

Эритроциты 3,84x10¹²/л

СОЭ 30 мм/ч

Тромбоциты 373х10  /л

Лейкоциты 9,6х10   /л 

 

Анизоцитоз  в сторону микро (++)

Пойкилоцитоз (+)

Гипохромия  Эр (++) 

     

• Биохимический анализ крови от 21.09.10:

 

     Мочевина                                               7,0 мкмоль/л

     Креатинин                                             8,7 ммоль/л

     Общий билирубин                               9,8 мкмоль/л

     Сахар                                                      4,3 ммоль/л

     Холестерин                                            3,6 ммоль/л

     АЛТ                                                        8,5

     АСТ                                                        20,7 
 
 

     

• Биохимический анализ крови от 24.09.10:

 

     Мочевина                                               7,0 мкмоль/л

     Креатинин                                             8,7 ммоль/л

     Общий билирубин                                8,9 мкмоль/л

     Сахар                                                      4,3 ммоль/л

     Холестерин                                            3,6 ммоль/л

     АЛТ                                                        11,1

     АСТ                                                        16,4 
 

• Общий анализ мочи (21.09.10):

Количество: 100 мл

Цвет соломенно-желтый

Удельный вес – 1019

Прозрачная

Белок – отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские – 4-3-3

Эритроциты 3-2-3

Лейкоциты –  2-6-6

Слизь - +

Бактерии -

Заключение: без патологии

• Общий анализ мочи (24.09.10):

Количество: 100 мл

Цвет соломенно-желтый

Удельный вес – 1011

Прозрачная

Белок – отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские – 11-13-7

Эритроциты 3-3-3

Лейкоциты –  3-2-1

Слизь -

Бактерии -

Заключение: без патологии 
 
 

     

• ЭКГ от 21,09.10:

     Заключение: ритм синусовый частотой 83 в мин., замедление в/желудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса. 
 

• ФЭГДС 5.10.10

Заключение: Поверхностный рефлюкс-эзофагит, поверхностный гастрит. 

• УЗИ внутренних органов

Заключение: Патологии не выявлено. 

• Рентгенография  стоп и кистей 21.09.10

Заключение: Р-признаки артрита стоп 3-4 ст.

                     Р-признаки артрита кистей 4 ст. 
 

       План  ведения больного

 

- режим стационарный (постельный режим, достаточный сон, послеобе-

денный отдых,  отказ от перегрузок).

- диета стол N 5 (ограничение УВ и клетчатки,  обогащенная  солями

калия и  белками,  полное исключение сокогонных и экстрагированных

блюд. Достаточное  количество витаминов, особенно группы В и аскорбиновая кислота)

- преднизолон  15 мг ч/з день (основное  патогенетическое  средство

лечения)

- кальция глицерофосфат  0,5 * 3 раза в день (как общеукрепляющее  и

тонизирующее  средство при переутомлении, истощении нервной системы. Действие связано с усилением анаболических процессов).

- панангин 1/2 таб. * 3 раза в день (является переносчиком  калия и магния и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство. Поступая в клетки включается  в  процессы  метаболизма.Используют при лечении коронарной недостаточности (уменьшает гипоксические нарушения метаболизма миокарда,  связанных с ухудшением коронарного кровообращения).