Лейкоз

Выживаемость при  острых нелимфобластных лейкозах значительно  ниже, чем при ОЛЛ. Однако в настоящее  время она значительно возросла в связи с трансплантацией  костного мозга от братьев или  сестер, совместимых по HLA. 

Для установления диагноза лейкоза необходимо цитологическое, цитохимическое и цитогенетическое исследование костного мозга и выявление  поверхностных антигенных маркеров клеток (иммунофенотипирование L1, L2, L3). 

С учетом морфологической  характеристики ОЛЛ выделяют 3 подварианта

АLL - L 1, малая, однороная,гомогенная популяция. Скудная с редкими вакуолями круглые, постоянно. 0-1, от мелких до неопределенных.

АLL - L 2 от средних  до больших; разнородная, гетерогенная популяция. от умеренной до большой; непостояннобазофильная с редкими вакуолями. от круглых до неправильных, уродливых. 1, различимые или неразличимые.

ALL - L 3 от средних  до больших. от умеренной до большой. от круглых до овальных. 1 или больше, нечеткие.

Для клинической  практики выделение трех подвариантов ОЛЛ имеет очень большое значение, поскольку от подварианта зависит  курс проводимой терапии и прогноз  для жизни больного. Кроме того L 1 и L 2 подварианты могут быть Т-клеточной  формой или ни-Т- ни В-клеточной формой, а L 3 подвариант В- клеточной формой.

При постановке диагноза ОЛЛ необходимо указать и стадию заболевания. В 1979 г. А.И. Воробьев и  М.Д. Бриллиант предложили свою классификацию  ОЛЛ. Согласно этой классификации выделяют начальный период, развернутую стадию болезни, полную ремиссию, выздоровление (состояние полной ремиссии на протяжении 5 лет), частичную ремиссию, рецидив  с указанием, какой по счету, и  уточнением очага локализации при  локальном рецидиве, терминальная стадия. 

Для прогноза заболевания  имеет значение диагностирование на ранней стадии. Ни у кого нет сомнения сегодня, что ОЛЛ начинается постепенно и лишь его манифестация представляется острой. Многие исследователи пишут  о "предлейкозе ", но в предлейкозе  поставить диагноз нельзя. Поставить  диагноз лейкоза позволяет морфологическая  картина костного мозга с наличием 30% бластов и более. В начальном  периоде ОЛЛ протекает под  видом болезней, "масок", связанных  преимущественно с гиперпластическим  поражением органов, либо с выраженным цитопеническим синдромом. Соответственно детям выставляется диагноз ревматизм, лимфаденит, инфекционный мононуклеоз, злокачественная лимфома и др., а с другой стороны апластическая  анемия, геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура, сепсис и др. 

Прогноз

Прогноз острого  лейкоза (помимо определяющего цитоиммунологического  варианта) зависит и от других факторов, наличие или отсутствие которых  в момент диагностики заболевания  позволяет разделить больных  с ОЛЛ на группы с прогностически благоприятными (стандартный риск) и неблагоприятными факторами (высокий  риск). 

К группе высокого риска  относятся дети, заболевшие острым лейкозом в возрасте до 2-х лет  и старше 10 лет, имеющие в момент установления диагноза увеличение периферических лимфатических узлов более 2 см в  диаметре, увеличение размеров печени и селезенки — более 4 см, количество лейкоцитов более 20,0x109/л, количество тромбоцитов  менее 100,0х109/л, инициальные проявления нейролейкоза. Наиболее значимыми неблагоприятными факторами прогноза являются инициальный бластный гиперлейкоцитоз (значительная опухолевая масса), нейролейкоз в дебюте заболевания, Т- и В-клеточные предварианты ОЛЛ и различные аномалии кариотипа лейкозных клеток. 

Однако, по мере совершенствования  протоколов лечения ОЛЛ, представление  о значимости неблагоприятных факторов в отдаленном прогнозе заболевания  несколько изменилось. В этом плане  хотелось бы обратить внимание на высказывание известного американского гематолога D. Pinuel (1990).         Представления о «высоком риске» или «стандартном» риске  в течении острых лейкозов ошибочны. Низкий уровень индукции ремиссии, длительность ремиссии и излечения являются обычно следствием неадекватной терапии. Нет причин полагать, что существуют лейкемии с врожденными чертами, дающие или хороший, или плохой прогноз, «высокий» или «стандартный» риск терапевтических неудач. Все не леченные лейкозы универсально фатальны. Излечение полностью зависит от адекватности лечения». С этим высказыванием можно согласиться, принимая во внимание стратегию и тактику современной противолейкозной терапии. Тем не менее, клиническая практика показывает, что больные, у которых определяются различные аномалии кариотипа, существенно отличаются по ответу на терапию и по длительности заболевания от детей с нормальным кариотипом. 

Современная терапия  с соблюдением всех ее принципов  позволяет у 85—90% больных добиться полной ремиссии. Среди детей с  благоприятными прогностическими факторами 5-летнее безрецидивное течение заболевания  отмечается у 50—80% больных. О практическом выздоровлении от острого лимфобластного лейкоза можно говорить после 6—7-летнего  безрецидивного течения заболевания.  

Клиника

Острый лейкоз начинается чаще всего незаметно и редко  – как неожиданная вспышка. Начальные  симптомы не бывают характерными: общая  слабость, легкая утомляемость, нежелание  играть, снижение или отсутствие аппетита, снижение массы тела, боли в длинных  костях и суставах. Нередко обнаруживают признаки тонзиллита, боли в животе. Могут наблюдаться периодические  подъемы температуры тела до высоких  цифр с клиникой острой инфекции. 

Диагноз острого  лейкоза основывается на сопоставлении  всего комплекса клинических  проявлений, данных цитологического  исследования клеток периферической крови  с обязательным подсчетом общего количества тромбоцитов и данных исследования костного мозга. 

Необходимо подчеркнуть, что определяющим в диагностике  острого лейкоза является результат  исследования костного мозга, что должно проводиться до назначения какого-либо вида лечения. 

Основная задача клинициста состоит в выявлении  клинических и лабораторных данных, наличие которых приводит к необходимости  обязательного исследования костного мозга. Такое исследование показано при прогрессирующем снижении уровня гемоглобина, уменьшении процентного  и абсолютного количества гранулоцитов, нарастающей тромбоцитопении. В  ряде случаев такая гематологическая картина вызывает подозрение в отношении  острой аплазии кроветворения (если еще и снижается общее количество лейкоцитов) и больному назначается  глюкокортикоидная терапия. Наступление  быстрого положительного гематологического  эффекта (особенно, нормализация количества тромбоцитов) позволяет с большой  долей уверенности исключить  диагноз аплазии кроветворения  и заставляет думать об остром лейкозе. 

Необходимо подчеркнуть, что не существует какого-либо одного клинического признака, который являлся  бы патогномоничным для острого  лейкоза в целом и для его  отдельных вариантов. Основными  клиническими синдромами, встречающимися при остром лейкозе, являются: анемический  синдром, геморрагический, гиперпластический (увеличение лимфатических узлов, размеров печени и селезенки) и болевой. 

Наличие анемического синдрома устанавливается при осмотре  кожных покровов и видимых слизистых  оболочек. 

Геморрагические проявления при остром лейкозе сходны с таковыми при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и острой аплазии кроветворения. Они представляют собой кровоизлияния  различных размеров в кожу и подкожную  клетчатку, слизистую оболочку полости  рта, субконъюнктивальные кровоизлияния, кровоподтеки над костными выступами  и в области инъекций, кровоизлияния  в сетчатку глаза, носовые, десневые, почечные, маточные, желудочно-кишечные кровотечения. 

Болевой синдром  обусловлен специфическим поражением костей и суставов (от явления остеопороза  до тяжелых деструктивных изменений  костной ткани, явлений бревиспондилии, отслойки надкостницы — периостальная  реакция). Боли в животе связаны с  прогрессирующим увеличением лимфатических  узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, растяжением капсулы  печени и селезенки при увеличении их размеров. 

К атипичным клиническим  признакам относятся: двустороннее увеличение в размерах околоушных и  слюнных желез (синдром Микулича), увеличение размеров почек, появление  подкожных узелков (лейкемиды), явления  гингивита (чаще при нелимфобластных вариантах острого лейкоза), различные неврологические расстройства, связанные со специфическим процессом в ЦНС или с поражением периферической нервной системы. 

В развернутый период острого лейкоза могут выявляться изменения со стороны легких и  средостения, органов желудочно-кишечного  тракта, центральной и периферической нервной системы, половых желез  и др., обусловленные как самой  лейкозной инфильтрацией (специфическое  поражение), так и за счет изменений  вторичного характера — неспецифические  изменения (явления интоксикации, анемический  и геморрагический синдромы и  т. д.). 

Вовлечение в патологический процесс легочной ткани, внутригрудных  лимфатических узлов, вилочковой железы сопровождается особой тяжестью течения  и заслуживает отдельного описания. 

1. Специфические  опухоли переднего средостения  наиболее часто встречаются при  Т-ОЛЛ. Клиническая симптоматика  во многом зависит от массы  образования, степени нарушения  топических взаимоотношений. При  значительных размерах опухоли  развивается компрессионный синдром  с явлениями дыхательной недостаточности  и нарушением сердечной деятельности, что требует экстренных терапевтических  вмешательств. При наличии опухоли  средостения проводится дифференциальная  диагностика между острым лейкозом, лимфосаркомой, лимфогранулематозом  (медиастинальная локализация), что  достигается сопоставлением всех  клинических проявлений, исследованием  костного мозга, анализом данных  периферической крови с учетом  темпов нарастания клинико-рентгенологических  изменений в средостении. 

2. Специфическая  лейкозная инфильтрация легочной  ткани может встречаться в  остром периоде заболевания и  в период рецидивов с формированием  изменений по типу гиалиновых  мембран. Массивные участки лейкозной  инфильтрации на фоне химиотерапии  могут подвергаться распаду с  образованием полостей. 

3. Пневмонии у  больных лейкозом с момента  введения полихимиотерапии стали  встречаться гораздо чаще, чем  изменения специфического характера.  Как правило, пневмонии развиваются  в период индуцированной аплазии  кроветворения у детей, уже  имевших различные очаги инфекции, а также при тяжелых стоматитах, поражениях пищевода язвенно-некротического  и грибкового характера. Важную  роль в развитии пневмонии  играет состояние иммунитета  и факторы неспецифической защиты  организма. 

Присоединение пневмонии  в любом периоде лейкоза не снимает с повестки дня вопрос о продолжении противолейкозной терапии. Лишь выраженная панцитопения и миелодепрессия являются показанием для временного прекращения цитостатической терапии. 

а) В последнее  время участились случаи грибкового поражения легких (от 12 до 28%). Чаще возбудителями  являются грибы рода Candida. Рентгенологически  в легких выявляются пневмонические фокусы: очаговые, инфильтративные, диссеминированные  изменения, склонные к нарастанию. Выраженность и распространенность изменений  в легких сопровождается прогрессирующим  нарастанием клинической симптоматики. 

б) Наблюдается также  нарастание пневмоцистных пневмоний. Чаще они развиваются в период рецидивов заболевания, но возможны и в период продолжающейся костномозговой ремиссии. В клинической картине  характерна быстрота развития процесса. Ведущими симптомами являются нарастания дыхательной недостаточности при  скудости физикальных изменений. Рентгенологическая картина весьма характерна. Так же тяжело протекают пневмонии цитомегаловирусного  происхождения, число которых за последние годы увеличилось. 

4. Медикаментозный  пульмонит (токсический альвеолит)  чаще развивается у детей с  выраженным гиперлейкоцитозом на  фоне активной противолейкозной терапии и характеризуется явлением дыхательной недостаточности с выраженным акроцианозом, сухим навязчивым кашлем. На купирование этих проявлений и должны быть направлены все лечебные мероприятия. 

5. Кровоизлияния  в легочную ткань у больных  острым лейкозом встречаются  сравнительно редко и развиваются,  как правило, на фоне универсального  геморрагического синдрома, обусловленного  глубокой тромбоцитопенией и  нарушениями гемостаза. Симптомы  дыхательной недостаточности зависят  от объема пораженной легочной  ткани. Может отмечаться небольшое  кровохарканье. Рентгенологическая  картина разнообразна, и изменения  могут нарастать по мере усиления  геморрагического синдрома.