Кесарево сечение

     Противопоказания  к кесареву сечению. В настоящее время большинство кесаревых сечений производится по совокупности относительных показаний, среди которых ведущее значение имеют показания в интересах сохранения жизни ребенка. В связи с этим во многих случаях противопоказанием к кесареву сечению является неблагоприятное состояние плода: анте- и интранатальная гибель плода, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или постнатальную гибель.

     Другим  противопоказанием для абдоминального родоразрешения по относительным показаниям является инфекция в родах. К группе высокого риска по развитию инфекционных осложнений относятся роженицы, имеющие длительный безводный период (более 12 ч), неоднократные влагалищные обследования в родах (3 и более), длительный родовой акт (свыше 24 ч). При появлении температуры, гнойных выделений из половых путей, изменений в анализах крови, свидетельствующих о воспалении, роженица расценивается как имеющая клинически выраженную инфекцию в родах.

     В современных условиях принципиально  положительно решен вопрос о возможности кесарева сечения при инфицированных родах. Во время операции на первый план выдвигается необходимость адекватных профилактических и лечебных мероприятий, направленных на блокирование инфекционного процесса. К ним относятся антибактериальная и детоксикационная терапия; бережная оперативная техника с минимальной травматизацией тканей, хорошим гемостазом, правильным наложением швов; в случаях выраженной инфекции выполняется гистерэктомия. Во время операции сразу после извлечения ребенка могут быть применены внутривенно большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (например, клафоран 2 г). Кроме того, в профилактике послеоперационных септических осложнений важнейшее значение имеет грамотное ведение послеоперационного периода:

     - своевременная коррекция кровопотери, водно-электролитных нарушений,

     - кислотно-основного состояния, адекватная антибактериальная терапия, иммунокоррекция и т. д.

     Таким образом, при выяснении противопоказаний к кесареву сечению надо иметь  в виду, что они имеют значение только в тех случаях, когда операция проводится по относительным показаниям. Противопоказания следует также учитывать, если родоразрешение операцией кесарева сечения является методом выбора. При витальных показаниях к кесареву сечению в интересах матери наличие противопоказаний теряет свое значение.

     Подготовка  к операции. При подготовке беременной к плановой операции кесарева сечения  проводится подробное обследование, включающее исследование биохимических  показателей крови, ЭКГ, определение группы крови и резус-фактора, исследование мазков на наличие гонококков, определение степени чистоты влагалища, осмотр терапевтом и по показаниям — осмотр другими специалистами, в день и накануне операции необходим осмотр анестезиологом. Кроме того, при подготовке к плановой операции кесарева сечения обязательно проводится комплексная оценка состояния плода (ультразвуковое исследование, амниоскопия, кардиотокография). Во многих случаях перед операцией требуется проведение санации влагалища. В случае экстренной операции необходимо подробно собрать анамнез, включая аллергический и гемотрансфузионный, провести объективное обследование беременной или роженицы и оценить состояние плода.

     Следует помнить, что во всех случаях, когда  кесарево сечение производится по относительным показаниям, одним из основных условий для его выполнения является живой и достаточно доношенный плод. Другим условием является определение оптимального времени операции, когда хирургическое родоразрешение не будет слишком поспешным вмешательством или, наоборот, запоздалым. Для выполнения кесарева сечения необходимо также получить согласие матери на операцию.

     До  операции проводится комплекс гигиенических  мероприятий: сбриваются волосы на лобке и животе, беременная или роженица моется в душе, опорожняется кишечник и мочевой пузырь.

     Предоперационная  медикаментозная подготовка проводится в следующих целях: 1) достижение психического покоя и устранение страха (барби-тураты, седуксен, реланиум); 2) предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств, устранение нежелательных нейровеге-тативных реакций (атропин, метацин); 3) профилактика и лечение некоторых осложнений беременности и родов (поздний гестоз, нарушение свертывания крови, кровотечения и др.); 4) профилактика и лечение гипоксии плода.

     В обеспечении операции участвуют  бригада хирургов (оператор и 2 ассистента), операционная сестра, анестезиолог, медицинская  сестра-анесте-зистка, акушерка, врач-неонатолог.

     На  операционном столе необходимо выпустить  мочу катетером, какая бы ни была уверенность в том, что мочевой пузырь пуст. Можно также ввести в пузырь постоянный резиновый катетер. Брюшная стенка на достаточной площади обрабатывается спиртом, затем двукратно 5% раствором йода. Хорошие результаты дает трехкратная обработка брюшной стенки современными антисептиками — 0,5% раствором роккала или дегмицида, иодопирона и др.

       Техника операции кесарева сечения.  В настоящее время методикой  выбора является интраперитонеальное  кесарево сечение с поперечным разрезом в нижнем сегменте матки. Эта методика обеспечивает относительно небольшую травматизацию миометрия и хорошую перитони-

     зацию раны, что создает благоприятные  условия для заживления и формирования полноценного рубца.

     Так называемое классическое (корпоральное) кесарево сечение, при котором тело матки рассекается продольно, в современном акушерстве применяется только в редких, исключительных случаях, например, при наличии миомы матки и необходимости гистерэктомии, при операции на умершей женщине, при интенсивном кровотечении. При продольном рассечении тела матки возникает значительная травма мышечных волокон, сосудов, нервов, что препятствует формированию полноценного рубца. Единственным преимуществом этой методики кесарева сечения является быстрота вскрытия матки и извлечения плода (рис. 126).

     К редко выполняемым относится  также методика экстраперитонеаль-ного кесарева сечения, при котором паравезикально или ретровезикально обнажают нижний сегмент матки без вскрытия брюшины. Этот способ абдоминального родоразрешения противопоказан при подозрении на разрыв матки, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты, варикозном расширении вен нижнего сегмента матки, наличии миомы матки, необходимости выполнения стерилизации. Основным показанием для его выполнения являются инфицированные роды. Однако надежды на абсолютное избавление от инфекционных осложнений благодаря экстраперитонеальному доступу к матке не оправдались, так как значительную роль в распространении инфекции играют гематогенный и лимфогенный пути.

     Кроме того, операция экстраперитонеального  кесарева сечения технически сложна, опасна серьезными осложнениями (кровотечение из предпузыр-ной клетчатки, травма мочевого пузыря, мочеточника) и во многих случаях сопровождается нарушением целостности брюшины. В связи со всеми перечисленными особенностями экстраперитонеального кесарева сечения, эта методика имеет ограниченное применение.

      2. Техника операции кесарева сечения 

     Прежде  чем перейти к описанию техники  операции кесарева сечения, необходимо остановиться на особенностях анатомии и топографии матки в конце беременности. Матка при доношенной беременности заполняет малый таз, брюшную полость и своим дном упирается в нижнюю поверхность печени. По форме матка представляет овоид, ротированный слева направо, т. е. левое ребро и левая круглая маточная связка приближены к передней брюшной стенке, а правое ребро матки — к заднебоковой. Дно матки покрыто спереди сальником и поперечной ободочной кишкой, передняя поверхность тела матки и перешеек свободны от петель кишечника и непосредственно прилегают к передней брюшной стенке. Брюшина, покрывающая матку, в области ее дна и тела тесно связана с мышечным слоем, в области нижнего сегмента брюшина подвижна за счет подлежащей клетчатки. Верхний край этой легко отделяющейся, имеющей белесоватый цвет брюшины соответствует верхней границе нижнего маточного сегмента. Задняя стенка мочевого пузыря отделяется от нижнего сегмента матки слоем рыхлой клетчатки, толщина которой книзу увеличивается до 1 см и более. Нижний сегмент матки спереди и с боков непосредственно прилегает к стенкам таза, но доступ к нему при чревосечении ограничивает мочевой пузырь. Опорожненный мочевой пузырь, как правило, находится в полости малого таза. В наполненном состоянии пузырь поднимается в брюшную полость и располагается кпереди от нижнего сегмента или, что бывает реже, остается в малом тазу, выпячивая книзу переднюю влагалищную стенку. Во время родов даже опорожненный мочевой пузырь лежит выше лобкового сочленения, поднимаясь иногда на 5—6 см выше лобка.

     Топография  нижнего сегмента матка меняется в зависимости от периода родов. В конце беременности и вначале I периода родов нижний сегмент  находится в малом тазу. В конце I периода и начале II периода родов  нижний сегмент матки целиком находится над плоскостью входа в малый таз.

     Таким образом, при чревосечении необходимо четко определить ориентиры тела матки, нижнего сегмента, прилегающей к нему части мочевого пузыря и пузырно-маточной складки с учетом асимметрии положения матки.

     Интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом нижнего сегмента матки. Операция интраперитонеального кесарева сечения с поперечным разрезом нижнего сегмента является операцией выбора в современном акушерстве. В течении операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.

     Рассмотрим  подробнее технику операции (рис. 127).

     Первый  момент. Чревосечение может быть выполнено двумя способами:

     срединным разрезом между пупком и лобком и  поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет  ряд преимуществ:

     при нем наблюдается меньшая реакция  со стороны брюшины в послеоперационном периоде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичен, редко бывает причиной послеоперационных грыж.

     При выполнении поперечного надлобкового разреза кожа и подкожная клетчатка  разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном протяжении (до 16—18 см). Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобковых костей и вверх — до пупочного кольца. По белой линии живота апоневроз отсекается ножницами или скальпелем. На оба края рассеченного апоневроза накладывается по 3 лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле. Для достижения лучшего доступа в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2—3 см.

     Париетальная  брюшина рассекается в продольном направлении от пупочного кольца до верхнего края мочевого пузыря.

     Второй  момент. После отграничения брюшной  полости салфетками пузырно-маточная складка брюшины вскрывается  в месте своей наибольшей подвижности  ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении. Мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу. После этого определяется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахождения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем выполняется наибольший разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки.

     Третий  момент. Рука хирурга вводится в  полость матки таким образом, чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачивает головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазовое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение. При этом головка выводится через отверстие в матке приемом, идентичным приему Морисо—Левре при влагалищном родоразрешении. Пуповина пересекается между зажимами, и новорожденный передается акушерке. В мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина. Легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отделена рукой. После выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улучшает сокращение матки.

     Четвертый момент. На рану матки накладываются  два ряда мышеч-но-мышечных швов. Крайние  швы накладываются на 1 см латеральное  угла разреза на нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза. При наложении первого ряда швов успешно используется методика Ельцова — Стрелкова, при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизистая оболочка и часть мышечного слоя. Вкол и выкол иглы производится со стороны слизистой оболочки; в результате чего узлы после завязывания оказываются расположенными со стороны полости матки. Второй слой мышечно-мышечных швов сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладываются таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда.