Этиология, патогенез, классификация пульпита.

Острый (очаговый, диффузный).

Хронический (фиброзный, гангренозный, гипертрофический).

Обострение хронического пульпита.

Международная классификация заболеваний  пульпы на основе МКБ-10:

К04.0 Пульпит

К04.00 Начальный (гиперемия)

К04.01 Острый

К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)

К04.03 Хронический

К04.04 Хронический  язвенный

К04.05 Хронический  гиперпластический (полип)

К04.1 Некроз пульпы. Гангрена пульпы

К04.2 Дегенерация  пульпы. Дентикли. Пульпарные кальцификации, камни

К04.3 Неправильное формирование твёрдых тканей в пульпе 
 

ОСТРЫЕ  ФОРМЫ ПУЛЬПИТА

      Выделяют  две формы острого пульпита: очаговый и диффузный. Течение воспалительной реакции в пульпе зависит от:

• этиологии (микроорганизмы вызывают гнойный процесс, неинфекционные причины – серозный).
• наличия сообщения КП с полостью зуба (при вскрытой полости зуба, обеспечивающей отток экссудата, возникает хроническое пролиферативное воспаление, при закрытой – острое).
• возраста (у молодых преобладают экссудативные и пролиферативные процессы, у пожилых – некротические).

 

      Патологическая  анатомия острых форм пульпита. Очаговый пульпит характеризуется серозным воспалением, микроабсцессами в пульпе, но периапикальная воспалительная реакция отсутствует. При диффузном пульпите наблюдают гнойное воспаление, микроабсцессы в пульпе, серозное воспаление за верхушкой зуба.

      Основные  элементы постановки эндодонтического диагноза: определение локализации, характера, течения и формы поражения.

      Локализация. Определение поражённого зуба по жалобам больного: обнаружение КП; боли чётко локализованные в зубе; попадание пищи в определённое место. При неопределённых жалобах диагностика основана на выявлении КП клинически (зондирование, перуссия, термические тесты, ЭОД) и/или рентгенологически.

      Характер  поражения определяется по признакам пульпита:

      Боль – высокий порог болевой чувствительности пульпы; после прекращения действия раздражителя остается длительная следовая боль, или возникает приступ боли.

      Температурная реакция пульпы – длительная.

      Иррадиация  боли по зонам Геда – при раздражении пульпы возникают сильные продолжительные боли - в возбуждение вовлекаются рядом расположенные клетки коры головного мозга, ответственные за другие органы.

      Периодичность боли – за приступом следует светлый промежуток. Если болевые приступы короткие, а светлые промежутки продолжительные – пульпит очаговый. При продолжительных болевых приступах с короткими светлыми промежутками – диффузный.

Клиника острого пульпита

Острый  очаговый пульпит – начальная форма острого пульпита, для которой характерны боли: самопроизвольные, ночные, приступообразные (болевые приступы короткие – 5-20 мин, светлые промежутки продолжительные – 2-3 часа). Общая продолжительность заболевания менее 48 часов. При объективном обследовании определяется глубокая КП, не сообщающаяся с полостью зуба, зондирование болезненное в одной точке (близко расположенный рог пульпы). Перкуссия безболезненная. Холодовая проба болезненная, определяется следовая боль. ЭОД – 15-25 мкА. Рентгенологически определяется полость К4.

При остром диффузном  пульпите удлиняются болевые и укорачиваются светлые промежутки; появляются боли от горячего, иррадиация по ходу тройничного нерва; общая продолжительность заболевания более 48 часов. При объективном обследовании – КП, не сообщающаяся с полостью зуба, с большим количеством размягчённого дентина. Зондирование болезненное по всему дну. Возможна слабоболезненная перкуссия; ЭОД – от 30 до 60 мкА. Рентгенологически – полость К4.

 

Хронические формы пульпита

    Хроническое воспаление пульпы развивается из острого  пульпита при наличии оттока из полости  зуба при её вскрытии или может  быть первично хроническим – из глубокого кариеса. Формы хронического пульпита – фиброзный, гангренозный, гипертрофический.

    Патологоанатомически при фиброзном пульпите определяется разрастание волокнистой соединительной ткани, утолщение и гиалинизация волокон, уменьшение клеточного состава, образование петрификатов; при гангренозном – некротизация коронковой пульпы, которая отделяется от живой корневой грануляционным валом; при гипертрофическом – грануляционная ткань активно растет (+ткань) и выходит за пределы полости зуба через сообщение с КП, остальная пульпа подвергается фиброзу.

    Хронический пульпит является мало- или бессимптомным  процессом из-за низкой реактивности организма и хорошей защищённости пульпы. Основным симптомом являются резкие причинные боли со следовой болью меньшей интенсивности, чем  при остром пульпите. Характерные  признаки: стадийность (переход одних  форм в другие); односторонняя направленность (более благоприятные формы становятся неблагоприятными).

    Клиника хронических форм пульпита.

    При хроническом фиброзном пульпите возникают длительные боли преимущественно от холодного, при попадании пищи в КП. При осмотре определяется глубокая КП, дно прикрыто размягчённым дентином, при удалении которого происходит естественное вскрытие полости зуба в 1-2 точках. Зондирование в этих точках болезненное. Цвет пульпы вместо вишнёво-красного становится розовым или бледно-розовым. Перкуссия безболезненная, холодовая проба болезненная, со следовой болью, ЭОД – 25-60 мкА, рентгенологически – полость К5.

    Для хронического гангренозного пульпита характерны длительные боли преимущественно от горячего. При осмотре – глубокая КП, широко сообщающаяся с полостью зуба. Цвет пульпы грязно-серый. Зондирование КП безболезненное, глубокое зондирование (в устьях КК) – болезненное. Возможна слабоболезненная сравнительная перкуссия, температурная проба (на горячее) болезненная, со следовой болью, ЭОД – 60-90 мкА, рентгенологически – полость К5, возможны изменения в периапикальных тканях.

    Хронический гипертрофический пульпит чаще встречается у молодых людей. Основные жалобы на боль от механических раздражителей (давление пищи при жевании), кровоточивость из зуба. При осмотре – КП, выполненная грануляционной тканью, зондирование безболезненное. Для поздней стадии хронического гипертрофического пульпита характерно образование полипа пульпы. Сравнительная перкуссия слабоболезненная, температурная проба безболезненная, ЭОД при гипертрофическом пульпите не проводят, рентгенологически – полость К5.

При обострении хронического пульпита наряду с патологоанатомическими изменениями, характерными для хронического воспаления, наблюдаются очаги острого воспаления (абсцессы).

Обострение хронического пульпита (фиброзного или гангренозного) диагностируют на основании анамнеза заболевания, в котором пациент  отмечает острые боли в прошлом (неделю или более) или ноющие боли в течение  долгого времени (до месяца и больше). Жалобы на самопроизвольные и причинные, ночные боли с интенсивными и продолжительными приступами, возможна иррадиация. Объективно: полость зуба может сообщаться с  КП, зондирование резко болезненное (во вскрытой точке при фиброзной, в глубине полости зуба – при  гангренозной форме). Перкуссия слабоболезненная, реакция на холодное болезненная при фиброзной, на горячее – при гангренозной форме, ЭОД – 40-90 мкА, рентгенологически определяют полость К5. 

Дифференциальная  диагностика различных  форм пульпита.

Острый  очаговый пульпит:

• Глубокий кариес (кратковременные боли от холодного, горячего, при попадании пищи в полость; зондирование болезненное по всему дну КП; сообщения с полостью зуба нет).
• Острый диффузный пульпит (иррадиация болей, продолжительность болевого приступа более 1 часа, безболевые промежутки 15-30 минут, ЭОД от 30-40 мкА).
• Хронический фиброзный пульпит (длительные причинные боли преимущественно от холодного, сообщение кариозной полости с полостью зуба, ЭОД 40-60 мкА).
• Папиллит (кровоточивость при приёме твёрдой пищи, ЭОД в пределах нормы – 2-6 мкА).

Острый  диффузный пульпит:

• Острый очаговый пульпит (непродолжительные боли с длинными безболевыми промежутками возникли не более 2 дней назад, ЭОД – 15-25 мкА).
• Обострение хронического пульпита (в анамнезе ранее отмечались самопроизвольные приступообразные ночные боли, сообщение КП с полостью зуба; ЭОД – 40-90 мкА).
• Острый верхушечный периодонтит (болезненная перкуссия, безболезненное зондирование и температурная проба, ЭОД более 100 мкА).
• Обострение хронического периодонтита (перкуссия резкоболезненная, отек и гиперемия переходной складки, зондирование и температурная проба безболезненные, ЭОД больше 100 мкА).
• Невралгия тройничного нерва (температурная проба безболезненная, ЭОД в норме).
• Гайморит (заложенность носа, признаки общей интоксикации – головная боль, слабость, недомогание, температурная проба безболезненная, ЭОД в норме).
• Альвеолит (в анамнезе – удаление зуба).

Хронический фиброзный пульпит:

• Глубокий кариес.
• Хронический гангренозный пульпит (поверхностное зондирование безболезненное, неприятный запах изо рта, ЭОД 60-90 мкА).
• Острый очаговый пульпит.
• Хронический гангренозный пульпит:
• Хронический фиброзный пульпит (поверхностное зондирование и реакция на холодное болезненные, ЭОД 40-60 мкА).
• Хронический верхушечный периодонтит (глубокое зондирование и реакция на горячее безболезненные, ЭОД больше 100 мкА).

Хронический гипертрофический пульпит:

• Локализованный гипертрофический гингивит – разрастание десневого сосочка.
• Периодонтит с разрастанием грануляционной ткани из перфорации в области фуркации корней.
• Обострение хронического пульпита:
• Острые формы пульпита (на основании анамнеза).
• Острый и обострение хронического верхушечного периодонтита (безболезненное зондирование и температурная проба, ЭОД более 100 мкА).

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Лечение пульпита

      При лечении пульпита перед врачом стоят  следующие задачи:

    Ликвидация  очага воспаления в пульпе и тем  самым устранение боли; Стимуляция процессов заживления и дентинообразования; Предупреждение развития периодонта; Восстановление формы и функции зуба.

    При выборе метода лечения следует учитывать  общее состояние больного (при  противопоказаниях к анестезии  проводят девитальные методы); анатомию КК (проходимые – экстирпация, непроходимые и несформированные – ампутация); формы пульпита (обратимые – биологический или ампутация, необратимые – экстирпация), рентгенологическую картину (периодонт без изменений – биологический или ампутация, наличие изменений в периодонте – экстирпация.)

    Биологический метод лечения – сохранение жизнеспособности всей пульпы. Варианты проведения биологического метода: непрямое (индиректное) покрытие пульпы препараты накладывают на сохранённый тонкий слой дентина – в два посещения; прямое (директное) покрытие пульпы на вскрытую точку – в одно посещение. Показания: обратимые формы пульпита (острый очаговый, хронический фиброзный), молодой возраст, КПУ не более 5; локализация КП на окклюзионной поверхности (I класс по Блэку), отсутствие сопутствующих заболеваний. Противопоказания: регрессивные заболевания пульпы, нарастание симптоматики пульпита, использование зуба под опорную коронку, широкое вскрытие полости зуба, бактериальное загрязнение пульпы, заболевания пародонта.

    Техника проведения:

• Непрямое покрытие. I посещение: обезболивание, максимальная некрэктомия под контролем детектора кариеса, противовоспалительное средство (пульпомиксин, крезофен, преднизолоновая мазь, суспензия гидрокортизона) на 1-2, дня, повязка.