История медицинской этики в России

     В.А. Манассеин считал, что врачи должны быть принципиальными противниками смертной казни и телесных наказаний, ибо в противном случае их функция входит в неразрешимое противоречие с их миссией в обществе, с их профессиональной этикой. Много раз «Врач» обращался к проблеме рекламы в медицине, Манассеин вел борьбу с «бесстыдной, обманной рекламой», в особенности – с рекламой «патентованных», «тайных» средств и саморекламой врачей.

     Принципиальной  критике подвергались различные  проявления неколлегиальных отношений врачей друг к другу – барство некоторых профессоров в отношении своих сотрудников; отступления отдельных врачей от древнего обычая их профессии – лечить коллег бесплатно; клевета в адрес коллег, иногда приобретавшая чудовищные формы. [3, C. 105]

     Отношение Манассеина к врачебной тайне заслуживает особого внимания, поскольку его позиция наряду с противоположной позицией выдающегося адвоката А.Ф. Кони в дореволюционной России принималась за своего рода точку отсчета при обсуждении этой стержневой проблемы медицинской этики. В.В. Вересаев писал:

     «Манассеин стоял за абсолютное сохранение врачебной тайны при всех обстоятельствах... К частному глазному врачу обратился за помощью железнодорожный машинист. Исследуя его, врач попутно открыл, что больной страдает дальтонизмом... Врач сообщил машинисту о его болезни и сказал, что ему нужно отказаться от работы машиниста. Больной ответил, что он никакой другой работы не знает и от службы отказаться не может. Что должен был сделать врач? Манассеин отвечал: «Молчать... врач не имеет права выдавать тайн, которые узнал благодаря своей профессии, это предательство по отношению к больному...». [3, С. 106]

     Наряду  с этим аргументом, имеющим для  Манассеина смысл категорического  императива, он приводил также соображения в духе этики утилитаризма. В те годы чаще всего дискутировали о врачебной тайне в связи с сифилисом. Манассеин говорил: «Как ни ужасно молчание в подобном случае, но мы лично все-таки стояли бы за сохранение тайны больного в интересах общества; стоит только разгласить тайну во имя самого высокого дела, и десятки, и сотни сифилитиков побоятся лечиться и, тем самым, сделаются рассадниками сифилиса в самых обширных размерах...»

     Вместе  с тем тяжкое бремя издания  В. А. Манассеиным газеты, в которой как бы постоянно вершился «суд чести» над русской медициной, не могло не обернуться излишней категоричностью, этическим формализмом отдельных его суждений и оценок. Это касается не только односторонней, с нашей точки зрения, оценки врачебной деятельности Г.А.Захарьина. Можно отметить в связи с этим безоговорочное осуждение на страницах «Врача» не только искусственных абортов, но и контрацепции: Манассеин писал, что если бы он не был принципиальным противником смертной казни, то одобрил бы смертный приговор, вынесенный в 1898 г. в Англии врачу за производство аборта. [3, C. 107] 

7. Отношение к врачебной тайне  и эвтаназии Кони А.Ф. (1844-1927)

     Как уже отмечалось, принципиально иную позицию в отношении врачебной  тайны в России того времени занимал  А.Ф. Кони (1844-1927). Он считал, что в случаях серьезной угрозы общественным интересам запрет на разглашение врачебной тайны перестает действовать, то есть «врач может считать себя нравственно и юридически свободным от сохранения обнаруженной им или сообщенной ему тайны пациента». Выступая в 1893 г. перед Обществом сифилидологов и дерматологов, он говорил, что если больной сифилисом не поддается уговорам не вступать в брак, «из-под оболочки врача должен выступить гражданин». Интересным представляется и подход А.Ф. Кони к проблеме активной эвтаназии: последняя, по его мнению, «допустима с нравственной и юридической позиции, если она проводится в исключительных случаях при наличии:

     1) сознательной и устойчивой просьбы  больного;

     2) невозможности облегчить страдания  больного известными средствами;

     3) точной, несомненной доказанности  невозможности спасти жизнь, установленной  коллегией врачей при обязательном  единогласии; 

     4) предварительного уведомления органов  прокуратуры». [3, C. 107] 

8. Успех книги В.В.Вересаева (1867-1945) «Записки врача»

     В самом начале XX в. в центре обсуждения вопросов врачебной этики в России стала книга В.В.Вересаева (1867-1945) «Записки врача» (первая публикация в журнале «Мир божий» в 1901 г.). Успех ее был исключительно большим, она получила массу откликов не только в русской, но и зарубежной печати.

     По  крайней мере два обстоятельства определяют совершенно особое место  «Записок врача» Вересаева в отечественной (и может быть, мировой) медицинской литературе. Во-первых, эта книга отражает опыт души человека, выбравшего врачевание своей профессией и только-только входящего в мир медицины. Последовательно обсуждая типичные морально-этические коллизии («проклятые вопросы»), с которыми сталкивается каждый врач, Вересаев воспроизводит становление профессионального сознания, так сказать, «структуры личности» врача, который стремится быть достойным своего призвания. Во-вторых, «Записки врача» Вересаева являются важнейшим источником по истории отечественной медицины. [3, C. 108]

     При чтении «Записок врача» сразу же обращает на себя внимание Вересаевская оценка обычно слишком узкого толкования понятия «врачебная этика» – как «крохотного круга вопросцев» об отношениях врачей к больным и врачей друг с другом. Основной пафос «Записок врача» заключается в том, чтобы моральные проблемы медицины рассматривались на всю глубину их содержания.

     Наиболее  важной морально-этической коллизией  современной ему медицины Вересаев считает «поразительную неподготовленность молодых врачей к практический деятельности». В морально-психологическом плане Вересаев описывает своеобразный «синдром недееспособности молодого врача». Что же касается социальной стороны названной коллизии, то здесь Вересаев совершенно определенно становится не на сторону врачей-коллег («нужно же и им на ком-нибудь учиться»), а на сторону пациента: «Но когда я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию, – я не могу удовлетвориться таким решением...».

     Из  всего множества «проклятых вопросов», обсуждаемых Вересаевым в «Записках врача» (о врачебных ошибках, о вскрытиях, об авторитете медицины, о частной практике и денежных расчетах врачей с пациентами, о филантропии в медицине и др.), мы остановимся всего на одном, по-видимому, наиболее актуальном и обсуждаемом сейчас – на вопросе о клинических экспериментах. В литературе по медицинской этике именно Вересаев нередко называется одним из тех, кто предвосхитил подходы к его решению, содержащиеся в важнейших современных международных документах – «Нюрнбергском кодексе» и «Хельсинкской декларации». [3, C. 109]

     В «Записках врача» собран богатый фактический материал по проведению клинических экспериментов в различных странах, начиная с 1835 г.

      Вересаев  четко формулирует морально-этическую  дилемму, связанную с проведением  клинического эксперимента: «Вопрос чрезвычайно сложный, трудный и запутанный, вытекающий из самой сути медицины как науки, так тесно связанной с человеком, – вопрос о границах дозволительного врачебного опыта на людях. ...Ведь этот вопрос необходимо выяснить во всей его беспощадной наготе, потому что только при таком условии и можно искать путей к его разрешению».

     Говоря  о таких «опытах», проводимых венерологами, Beресаев беспощадно заключает: «Каждый шаг вперед в их науке запятнан преступлением». Как свидетельствует Вересаев, врачи-исследователи проводили экспериментальное заражение сифилисом и гонореей детей, безнадежных больных, паралитиков, идиотов, а также и здоровых людей. При этом в качестве оправдания приводилось грубоутилитаристское соображение: «Страданием нескольких лиц человечество не очень дорого заплатит за истинно полезный и практический результат».

     Коллеги-врачи  обвиняли Вересаева не только в «сгущении красок», в «позировании» и т.д., но и в том, что он «высказывает слишком много заботы об отдельной личности». Однако именно поэтому Вересаев оказывается в наше время поразительно актуальным, ибо стремился, как он говорил, «смотреть на жизнь с человеческой, а не с профессиональной точки зрения». Такой подход к «проклятым вопросам» позволяет автору «Записок врача» сделать вывод о том, что «вопрос о правах человека перед посягающею на эти права медицинскою наукою неизбежно становится коренным, центральным вопросом врачебной этики». И сегодня, спустя более ста лет со времени написания «Записок врача», к этому выводу просто нечего добавить. [3, C. 110] 
 

глава 2. Медицинская этика в ПЕРИОД СОВЕТСКОЙ ВЛАСТИ 

1. Первые  годы советской власти

     Новый режим, открывший советский период отечественной истории, пришел к  власти на гребне тяжелой и разрушительной для России мировой войны, и он сразу же столкнулся с серьезнейшими проблемами. Разруха и голод в условиях низкой санитарной культуры населения спровоцировали мощные эпидемии холеры, тифа и оспы, так что первые шаги правительства в области здравоохранения вынужденно носили чрезвычайный характер. В частности, были предприняты меры по координации деятельности разрозненных и существенно ослабленных служб здравоохранения, что привело к их жесткой централизации. В июле 1918 г. был учрежден Народный комиссариат здравоохранения Российской Республики – первое в мире общенациональное министерство здравоохранения. Под руководством первого советского Комиссара здравоохранения Н.А. Семашко (1874-1949), врача, лично близкого к Ленину, были объединены все сферы правительства, так или иначе ответственные за оказание медицинской помощи. В последующие годы, впрочем, постепенно были воссозданы автономные от комиссариата, но централизованные структуры здравоохранения на железнодорожном транспорте, в армии, в спецслужбах и т.п. [4, C. 127]

     Меры новой власти вызвали резкую критику со стороны врачей, входивших в Пироговское общество, которые считали, что введение советской властью бесплатного здравоохранения лишит врачей независимости и инициативности, завоеванных ими в ходе земских реформ. Режим, однако, не был склонен мириться с критикой и противодействием, как и вообще с существованием сколько-нибудь организованной оппозиции. Сначала в противовес Пироговскому обществу была создана Всероссийская федерация медицинских работников (Медсантруд), а в 1922 г. общество и вовсе было ликвидировано.

     Впрочем, и Медсантруд, поскольку он стремился  сохранить остатки демо-кратического самоуправления в среде медицинских работников, навлек на себя немилость властей. Так, один из организаторов советского здравоохранения, заместитель народного комиссара здравоохранения З.П. Соловьев (1876-1928) в 1923 г. писал: «Что же это за общественность и о какой вообще общественности можно говорить в условиях Советского государства? На этот вопрос двух ответов быть не должно. Наша общественность – это работа на всех поприщах советской жизни на основе самодеятельности революционного класса, носителя пролетарской диктатуры – пролетариата и его союзника, бедняцкого и середняцкого крестьянства. ...Иной общественности, кроме пролетарской, в области нашего строительства мы не мыслим. И только тот врач, который откажется от противопоставления этой общественности какой-то своей «демократической», врачебной, сумеет найти дорогу в эту общественную среду, сможет в этой среде развернуть свои силы и применить свои знания и специальную компетенцию; только такой врач имеет право назвать себя сейчас общественным врачом». [4, C. 127]

     Режим, таким образом, существенно по-новому определял социальную роль врача. Врач мыслился как представитель враждебного, буржуазного класса, которого приходится терпеть как специалиста, но которому дозволяется работать лишь под строгим контролем со стороны пролетариата. На деле, впрочем, этот контроль осуществлялся государственным чиновником. Отсюда – и обретавшие временами чрезвычайную остроту дискуссии по поводу врачебных ошибок, за которыми многие склонны были видеть лишь злой умысел классового врага. Отсюда – и неоднократные волны репрессий против врачей, которые обвинялись в отравлениях и убийствах, как населения, так и высших партийных и государственных лиц.

     Между тем революция и гражданская  война привели к резкому сокращению количества врачей в стране. По некоторым  данным, в первые годы после революции  из России эмигрировало около восьми тысяч врачей. Много врачей умерло от голода и болезней. Это заставило власти заняться ускоренной подготовкой врачей, которая осуществлялась своеобразными методами. В медицинские институты стали принимать даже тех, кто не получил среднего образования и кто подчас не умел ни читать, ни писать; были ликвидированы выпускные экзамены; была введена система бригадного обучения, при которой знания группы студентов оценивались путем опроса одного из них – предполагалось, что более сильные студенты будут помогать более слабым. Подобные меры позволили достаточно быстро увеличить количество врачей, хотя, неизбежно, ценой резкого снижения профессиональных стандартов. [4, C. 128]