Ишемические болезни сердца

 
     Стенокардию необходимо также дифференцировать с сифилитическим аортитом.

 
                                            Лечение стенокардии

 
     Необходимо немедленно прервать приступ стенокардии. 
Нитроглицерин - более мощного и быстродействующего препарата пока нет. 
Применяют 1% спиртовой раствор на кусочке сахара под язык или таблетку. 
     Валидол - при легком течении, а также при пульсирующей головной боли; 
когда больные плохо переносят нитроглицерин. 
     Механизм действия нитроглицерина: коронародилятация, уменьшение 
периферического сопротивления сосудов большого круга кровообращения; 
уменьшаются венозный возврат к сердцу, сердечный выброс и сила сердечных 
сокращений, укорачивается период изгнания крови. Все это приводит к 
гемодинамической разгрузке сердца, уменьшает потребность миокарда в 
кислороде, рационально перераспределяет коронарный кровоток в сторону 
улучшения питания ишемизированного участка, в частности субэпикардиальных 
отделов. 
Лечение в межприступный период 
1. Коронарорасширяющие препараты: 
     Папаверин - таб. 0,04; амп. 1% 1,0,2% 2,0. Применяют внутрь по 0,04- 
0,08  3-4 раза в день или п/к, в/м. Парентерально вводят при приступах. 
     Карбахромен (интеркордин, интенсаин) таб. 0,075 и 0,015 увеличивает 
коронарный кровоток, при длительном применении способствует развитию 
коллатералей. Применяют по 2 таб. 3 раза в день. 
     Дипиридамол (курантил, персантит) таб. 0,025 и 0,075; амп. 0,5% 2,0. 
Понижает сопротивление коронарных артерий, увеличивая образование аднозина, 
но может вызвать феномен “обкрадывания” ишемизированного участка. Также 
тормозит агрегацию тромбоцитов и тем самым улучшает микроциркуляцию в 
миокарде. По 2 таб. 3 раза в день. 
     Эуфиллин- таб. 0,1 и 0,15; амп. 2,4% 10,0 в/в. Препарат, наряду с 
расширением коронаров. Значительно увеличивает работу сердца и повышает 
потребность миокарда в кислороде - это злокачественный коронародилятатор. 
Назначают только по специальным показаниям: при сопутствующей сердечной или 
бронхиальной астме, сопровождающейся бронхоспазмом, при легочно-сердечной 
недостаточности. 
     Но-шпа - таб. 0,04; амп.2% 2,0. Применяют как и папаверин при начальных 
стадиях стенокардии, по 1-2 таб. 2 р. в день, при приступах вводят 
парентерально. 
      Дитринин -0,08 используется 
    Лидофлазин -0,06 реже при легких 
  Дифрил - 0,06 приступах 
Группа глицеринов пролонгированного действия:

     Сустак-Форте -6,4 мг, 
     Сустак-Митте -2,6 мг

Препараты данной группы назначают 2 раза и более в  день внутрь, таблетку обязательно глотать целиком, не разжевывая.

 
Группа нитратов (уменьшает приток крови к сердцу):

     Эринит -0,01 
     Нитросорбит – 0,01

Положительный эффект при назначении коронарорасширяющих 
средств наблюдается примерно у 5О% больных. Препараты этой группы назначают 
как фоновую терапию в комплексе с другими препаратами. 
2. Антагонисты кальция: выделены из группы коронарорасширяющих средств. 
Благодаря специфическому антагонизму к кальцию, уменьшают потребность 
миокарда в кислороде, препятствуют проникновению кальция внутрь миофибрилл. 
     Верапамил (изоптин) -таб.0,04 и 0,088; амп. 0,25% 2,0. Суточная доза 160мг. Обладает отрицательным миотропным действием. Уменьшает АД, увеличивает 
коронарный кровоток. Обладает также антиаритмической активностью. Применяют 
при редких формах стенокардии, особенно при сочяетании ее с предсердной 
экстрасистолией и тахикардией. 
     Нифедипин (аджат, коринфар, инфедипин) - драже 10 мг. В отличие от 
изоптина, мало выражена антиаритмическая активность. Внутрь по 1-2 таб. 3 
раза в день. Показания те же + стенокардия Принцметалла. 
3. Бета-адреноблокаторы: обладают отрицательным миотропным действием; 
неселективные бета-блокаторы уменьшают сердечный выброс и потребление 
миокардом кислорода. Терапия должна быть длительной, в течение многих 
месяцев. Если лечение внезапно отменить, стенокардия принимает нестабильное 
течение, может наступить инфаркт миокарда или смерть. 
     Анаприлин (обзидан, индерал, пропранолол) - таб.0,01 и 0,04; амп. 0,1% 
1,0. имеет короткий период полувыведения, поэтому препарат распределяют в 
течение дня (продолжительность действия 4 часа). Суточная доза 40-60 мг. 
Максимум эффекта наступает через 1 час, поэтому принимать за час до 
предполагаемой нагрузки, натощак. Противопоказан при бронхиальной астме, 
выраженной брадикардии, нарушении ритма и проводимости. 
     Талинолол- драже 50 мг; амп. 10 мг. Является кардиоселективным бета- 
адреноблокатором, так как не влияет на бета-2 рецепторы бронхиального 
аппарата. Обладает антиаритмической активностью. Противопоказан только при 
нарушении проводимости. Внутрь 1-3 драже * 3 раза в день. 
     Противопоказанием к назначению бета-адреноблокаторов является также 
сердечная недостаточность, т.к. препараты обладают отрицательным инотропным 
действием. Целесообразной является комбинация бета-адреноблокаторов с 
нитратами пролонгированного действия, что дает положительный эффект в 80% 
случаев. Кроме того, такая терапия ведет к улучшению течения стенокардии. 
4. Препараты, ослабляющие адренергическое действие на сердце: 
     Амиодарон (кордарон) - таб.О,2; амп. 15О мг. Назначают с ударной дозы 200мг. 3 раза в день (для достижения эффекта насыщения), далее переходят на 
поддерживающую дозу 200мг. в сутки. Обладает противоаритмической 
активностью, увеличивает коронарный кровоток. Противопоказан при 
брадикардии, нарушениях проводимости и при бронхиальной астме. 
5. Если стенокардия сопровождается сердечной недостаточностью, то 
назначают сердечные гликозиды, что ведет к более экономному расходованию 
миокардом кислорода. 
6. Антигипоксанты: ГЛИО-6 (глио-сиз), капсулы по 100 мг; амп. по 100 мг. 
Вызывает активацию анаэробных процессов в миокарде и угнетает аэробные, 
т.е. переводит метаболизм миокарда на более экономный путь. 
7. Анаболические средства: 
     Ретаболил - 5% 1,5 в масле 1 раз в неделю в/м. 
     Нераболил - 1% 1,0 в масле - “ - 
     Нерабол (метандростенолон) - таб. 0,001 и 0,05. 
     Калия оротат - таб. 0,5. 
8. Средства антибрадикининового действия: 
     Продектин (пармидин, ангинин) - таб. Снижает реакцию на брадикинин, 
замедляет агрегацию тромбоцитов. Давать длительное время. 
9. Антитиреоидные средства: с проявлением бета-адреноблокаторов 
используют крайне редко. 
     Мерказолил – 0,005  3 раза в день.

 Кроме медикаментозного лечения используют хирургическое лечение - прямую 
реваскуляризацию миокарда. Показание: тяжелая, не поддающаяся 
медикаментозному лечению стенокардия Применяют также тренировки с 
физической нагрузкой, которые способствуют образованию коллатералей, 
улучшают толерантность миокарда к нагрузке. Также бросить курить, сбросить 
лишний вес. 
1О. Антикоагулянты применяют при острой ситуации:

     Курантил;

      Аспирин; 
     Гепарин. 
 
 
 

                        Методы лечения ишемической болезни

     При  ишемической болезни сердца снижается  количество крови, которая поступает  в сердце из-за закупоренных  коронарных артерий. Слабый ток  крови может быть не в состоянии обеспечить сердце нужным количеством кислорода.

    Лечение  ишемической болезни сердца направлено  на то, чтобы восстановить баланс  обеспечения сердца кровью и  чтобы предупредить осложнения  коронарной болезни сердца.

       Препараты, применяемые для лечения ишемической болезни сердца

     Хирургическое лечение ишемической болезни сердца – виды оперативного вмешательства

     В случае, когда симптомы стенокардии ухудшаются, несмотря на прием лекарств, вам может понадобиться хирургическое вмешательство в кардио-катетеризационной лаборатории, в результате которого заблокированная артерия очистится.

Коронарная  ангиопластика (ЧТКА)

   Эта процедура похожа на коронарную ангиографию (катетеризация сердца или жидкостное исследование, по результатам которого можно осмотреть коронарные артерии изнутри), но она является одновременно и терапевтической, и диагностической. Похожая, но более прочная трубка (направляющий катетер) вставляется в артерию в паху или руке, после чего проволока толщиной с волос вводится через него в вашу коронарную артерию. Еще более тонкий катетер вводится через направляющую проволоку в блокированную артерию. У тонкого катетера на конце есть крошечный шар. Как только шар достигает закупорки, он надувается, чтобы расширить артерию и улучшить ток крови. Тромбоцит никуда не исчезает, он просто сплющивается и остается на стенке артерии. После этого шар вместе с катетером извлекается. Эту процедуру иногда называют ЧТКА, то есть используется сокращение от ее полного названия: чрезкожная (проводимая через кожу) транслюминальная (через осевое отверстие кровеносного сосуда) коронарная ангиопластика.

     Стент – маленькая, решетчатая спиралевидная металлическая трубка или каркас над шаром. Шар надувается в закупорке, освобождая таким образом стент. После этого шар извлекается, но стент остается на месте, предотвращая артерию от сужения. Так же, как и артерии, которые лечатся с помощью одной лишь ангиопластики, артерии, которые лечат с помощью стентирования, могут со временем снова закупориться. Стент для многих людей является более правильным решением, он действует дольше.

Атерэктомия

     Иногда тромбоциты становятся слишком твердыми, большими, превращаются в известь, из-за этого невозможно провести лечение ангиопластикой или стентом. В подобных случаях приходится удалять тромбоциты с помощью прибора, похожего на сверло. Процедура сработает только в том случае, если закупорка или сужение локализовано в относительно небольшом отдельном участке артерии. Приборы, которые обычно используются при атерэктомии: направленный катетер для атерэктомии, транслюминальный извлекаемый катетер (AngioJet), применяется также ротационная атерэктомия. Тромбоциты также можно выжечь с помощью эксимерного лазера.

Брахитерапия 

     На закупорку воздействуют радиацией, чтобы от нее избавиться. Источник радиации очень маленький, он помещается внутри или рядом с артерией. Процедура применяется в случаях, когда пациент уже прошел через ангиопластику или лечение стентом, но закупорки появились снова (происходит процедура рестеноза). При ишемической болезни сердца хирургическое вмешательство грозит тем людям, у которых болезнь находится на тяжелой стадии или которым не помогло лечение медикаментами или менее радикальные меры, чем хирургическое вмешательство.  

Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

     Это стандартная операция при закупорках коронарных артерий. Если закупорено несколько коронарных артерий или если в левой главной артерии есть значительная закупорка, шунтирование является лучшим решением проблемы. Закупоренные части артерии обходятся, или шунтируются, с помощью кровеносных сосудов, «позаимствованных» из вашей грудной клетки (внутренняя грудная артерия), руки (лучевая артерия) или ноги (подкожная вена ноги). Во время хирургической операции, сердце на время останавливают, а ваш организм подключают к машине, которая называется аппаратом искусственного кровообращения, принимающей на себя функции сердца. Операции обычно проходят очень успешно, процент осложнений очень низок. Хирургическое вмешательство без аппарата искусственного кровообращения: иногда хирурги могут провести операцию на открытом сердце без использования аппарата искусственного кровообращения, прямо во время биения сердца. Процедура обычно вызывает меньше побочных эффектов, чем стандартная процедура, но ее нельзя проводить во всех случаях.

Малоинвазивное  коронарное шунтирование

     Если шунтирование нужно провести только для передней или правой коронарной артерии, хирург может заменить закупоренную артерию артерией из грудной клетки, сделав небольшой надрез, а не вскрывая полностью грудную полость, и таким образом обойти закупорку.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМР)

   ТМР – это альтернатива для людей, которым нежелательно прибегать к ангиопластике или шунтированию. Хирург с помощью лазерного катетера делает несколько проколов в сердечной мышце. Эти небольшие отверстия позволяют образоваться новым кровеносным сосудам. Эта процедура может проводиться как отдельно, так и вместе с коронарным шунтированием.