Хроническая сердечная недостаточность

     Различные исследования показали:

• длительное лечение в-АБ снижает риск обострения декомпенсации и продляет жизнь пациентов;
• длительное применение в-АБ при ХСН приводит к росту ФВ и насосной функции сердца.

     Двухфазность  влияния в-АБ на миокард больных  ХСН:

• в первые 2 недели лечения СВ может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшается;
• затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные (спящие) кардиомиоциты восстанавливают свою активность и СВ начинает расти.

     Длительная  терапия в-АБ:

• тормозит и вызывает регресс патологического ремоделирования;
• улучшает функцию миокарда (снижение тахикардии, торможение анаболизма);
• снижает электрическую нестабильность;
• косвенно уменьшает активность другим нейрогормональных систем (РААС).

     N.B. У больных в сердце меньше в-адренорецепторов.

     БАБ снижают смертность на 29% (показатель больше, чем у ИАПФ).

     Лучше всего для лечения ХСН подходят:

• метопролол-SR – начинаем с 5-12,5 – до 100 мг/сут;
• карведилол – 3,125 – до 50 мг/сут;
• бисопролол – 1,25 – до 10 мг/сут.

     Титровать суточные дозы!

     Требования  к терапии в-АБ:

• нельзя начинать, если у больного нестабильное состояние (если требуется введение диуретиков, средств с инотропным действием);
• стартовый период терапии БАБ должен занимать от 2 до 6 недель (15-30% пациентов отмечают в этот период значимые побочные эффекты);
• начинать с малых доз (1/8 лечебной дозы);
• пожизненно;
• лучше назначать дополнительно к ИАПФ.

     Препараты №3 – диуретики

• самые неисследованные;
• показаны лишь при клинических признаках и симптомах задержки жидкости в организме (т.е. при застойной СН);
• преимущественно вместе с ИАПФ;
• критерий достаточной дозы – уменьшение массы тела на 0,5-1 кг/сут;
• петлевые: повышают экскрецию натрия на 20-25%, повышают выведение свободной воды;
• тиазидные: повышают экскрецию натрия на 5-10%, не увеличивают клиренс свободной воды.

     Препараты №4 – сердечные  гликозиды

     При ХСН применяют только ДИГОКСИН.

     Эффекты:

• кардиальные («+»: ино- и батмотропный, «–»: хроно- и дромотропный);
• экстракардиальные (снижение активности РААС, уровня катехоламинов, ПНФ);
• небольшие дозы СГ в основном влияют на экстракардиальные механизмы.

     Нецелесообразно назначать СГ при следующих состояниях:

• нарушение диастолического наполнения ЛЖ (митральный стеноз, рестриктивные поражения сердца, гипертрофия ЛЖ без признаков дилатации);
• СН с высоким выбросом (тиреотоксикоз, анемии);
• легочное сердце.

     Основные  эффекты (1996):

• общая смертность: + 1%;
• смертность от СС заболеваний: +3%;
• смертность от ХСН: –10%;
• желудочковые аритмии: +12%;
• госпитализация (ХСН): –28%.

     Выводы:

• острожное применение невысоких доз у больных с минусовым ритмом, особенно при низкой ФВ, оправдано с клинической точки зрения: это не улучшает прогноз и не замедляет прогрессирования, но улучшает качество жизни;
• при мерцательной аритмии может применяться в качестве средства первой линии;
• при минусовом ритме дигоксин – IV препарат после ИАПФ, БАБ и мочегонных.

     Препарат  №5 – спиронолактон

• снижает риск общей смертности на 29%;
• в т.ч. по сердечным причинам – 31%;
• средняя доза – 27 мг/кг.

     Дополнительные  препараты: эффективность и безопасность требуют уточнения. Степень доказанности В:

• антагонисты АТ_II – используют при непереносимости ИАПФ (лозартан, ирбесартан);
• кардиопротекторы (милдронат, триметазидин и др.) – короткими курсами для усиления сократительной способности сердца:
• милдронат ограничивает транспорт через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот, в то время как короткоцепочечные могут свободно проникать и окисляться;
• предуктал (триметазидин) тормозит в митохондриях в-окисление всех жирных кислот, это не мешает накоплению активированных жирных кислот в митохондриях.

     Вспомогательные средства: эффекты не известны. Степень  доказанности С:

• периферические вазодилататоры (нитраты) – только при сопутствующей стенокардии и отеке легких;
• блокаторы кальциевых каналов (только амлодипин) – «сверху» на ИАПФ при выраженной клапанной регургитации, высокой артериальной и/или легочной гипертензии;
• антиаритмики (только III группы) – только при жизнеопасных аритмиях;
• ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) – при упорной гипотонии и в качестве «терапии отчаяния» при неэффективности других препаратов;
• негликозидные инотропные стимуляторы (допамин, добутамин) – короткими курсами при обострении и ХСН с упорной гипотонией;
• ацетилсалициловая кислота (? – НПВП) – применяют больным после перенесенного инфаркта миокарда;
• непрямые антикоагулянты (только варфарин) – при дилатации сердца, внутрисердечном тромбе, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца.

      ЛИТЕРАТУРА 

1. Радужный  Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.