Хирургия переломов

Введение направляющей спицы, как правило не вызывает затруднений, однако при трудностях ее антеградного прохождения в дистальный отломок и в проксимальный при ретроградном способе может возникнуть потребность в некоторых дополнительных приемах. Одним из таких приемов является изгибание конца спицы, применение репозиционной канюлированной «ложки».

Рассверливание или тестирование внутреннего диаметра костномозгового канала является критической процедурой, обеспечивающей правильный выбор диаметра гвоздя, который должен быть на 1,0-1,5 мм меньше последнего «зацепившегося» за внутреннюю стенку римера.

Вслед за процедурой рассверливания вводится надлежащий гвоздь. При отклонении гвоздя и возникновении вальгусной или варусной деформации следует использовать транскортикальные винты, укрепляющие разрушенную стенку кости.

Блокирование дистальной и проксимальной части гвоздя осуществляется по направителям или методом «свободной» руки. Это, пожалуй, самый трудоемкий этап операции, нередко занимающий основную часть времени. Перед блокированием необходимо убедиться в правильном положении конечности и отсутствии ротационного смещения. Важным является расположение винтов по отношению к кортикальным стенкам кости: винт должен быть такой длины, чтобы его «тело» лежало на обеих стенках, но не выстояло за пределы более чем на 2-3 мм, так как в противном случае в последующем возникнут ирритативные боли.

Рентгеновский контроль осуществляется в течении всей операции, поэтому операция закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза является рентгензависимой процедурой, обеспечение которой требует электронно-оптического мониторирования. В среднем время радиации при остеосинтезе бедренной кости составляет 140-160 секунд.

Послеоперационная реабилитация основана на трех этапах: ранний послеоперационный (до 3 недель), ближайший или промежуточный (до 3-6 месяцев) и отдаленный или заключительный (до 12 месяцев и более).

Задачами раннего этапа реабилитации является дозированная нагрузка на конечность и полное восстановление движений в окружающих перелом суставах. При появлении костной мозоли и отсутствии болей в месте перелома разрешается увеличение осевой нагрузки и по мере укрепления костной мозоли переход на полную нагрузку. При переломах плечевой кости, осевая нагрузка которой возможна только при содействии контракции мышц, изометрическое сокращение мышц плечевого пояса играет существенное значение. Однако следует помнить, что более всего вредным для заживления переломов верхней конечности является попытка ротационных движений до появления костной мозоли. В период промежуточного этапа иногда необходимо осуществить динамизацию сегмента путем удаления статических винтов.

Наконец в отдаленном периоде травмы при не вполне оформленной костной мозоли следует полностью освободить кость и гвоздь от блокирующих винтов и позволить полную осевую нагрузку на больную ногу. В случаях переломов плечевой кости ранняя динамизация особенно необходима.

Таким образом, интрамедуллярный остеосинтез длинных костей является истинным шинированием кости, предупреждающим разобщенное поведение сегмента и имплантата, когда шунтирование осевой нагрузки приводит к напряжению фиксатора и атрофии кости. Вместе с тем, интрамедуллярный остеосинтез является сложной и высокотехнологичной операцией, исключающей дилетантский подход. Как любой вид остеосинтеза интрамедуллярный остеосинтез не лишен недостатков и не гарантирует сращение переломов во всех случаях. Ревизионный остеосинтез показан при первых симптомах несращения перелома, проявляющиеся в атрофии или гипертрофии кости, нарушении функции конечности и болевом синдроме, поломе или деформации имплантата. Рентгенографические признаки гипертрофического ложного сустава свидетельствуют о сохранении регенераторного потенциала кости и не требуют костной пластики. Рассверливание костного канала вырабатывает костнопластический материал. При атрофии кости ревизионный остеосинтез необходимо сочетать с костной пластикой или использованием биологических стимуляторов.