Фибромиома матки

  Заведующая  кафедрой

  Акушерства  и Гинекологии лечебного факультета

  СПбГМА  проф.Д.Ф.КОСТЮЧЕК преподаватель: асс.

  ПЕТРОВ  А. Е.

  история болезни N 1513

  Клинический диагноз:

  Фибромиома  матки (14 недель беременности).

  Опущене передней стенки влагалища II ст., задней

  стенки III ст.

  Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна.

  Относительное недержание мочи.

  Время курации с 19.02 по 23.02.97

  Куратор-студент 532 группы

  Мамонтов  С.Е.

  I.Общие  сведения 
Фамилия Беглова 
Имя Нина 
Отчество Ефимовна 
Возраст 57 лет 
Семейное положение Замужем с 1964 года 
Профессия Крановщица 
Образование Среднетехническое 
Дата поступления 10.02.97

   
II.Жалобы 
Жалоб на момент осмотра не предъявляет

   
III.Anamnesis morbi 
Считает себя больной с 1982 года, когда впервые во время очередного гинекологического осмотра в поликлинике, была выявлена фибромиома матки, небольших размеров, не беспокоящая больную. Последовала постановка на диспансерный учет. Лечения не проводилось, к врачу не обращалась. В течение 
15 лет фибромиома не увеличивалась в размерах и никак не беспокоила больную. И только 15 января 1997 года после гинекологического осмотра, больная получила из поликлиники по месту жительства направление на плановое хирургическое лечение в клинику гинекологии больницы им. Петра 
Великого. 
22 января, на УЗИ (по направлению гинеколога), возникло подозрение на кисту правого яичника. 
В течение 10 лет страдает опущением стенок влагалища, которое прогрессирует уже несколько лет. 
Приблизительно с 1987 больная отмечает недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании.

   
IV. Anamneis vitae 
Больная родилась в Белоруссии в 1939 году. Детство протекало в военное время. Росла и развивалась нормально. Пациентка по счету- третий ребенок, в семье было пятеро детей. В детстве рахитом, туберкулезом, инфекционными заболеваниями не болела. 
В своем развитии от сверстников не отставала. В школе училась хорошо. После окончания школы закончила курсы трактористов и стала работать по специальности с 17 лет. 
В Ленинград приехала в 1959 году. Всю жизнь проработала в литейном цехе крановщицей, а последние несколько лет - на агрегатных станках. 
Сама больная отмечает профессиональную вредность. В последующем периоде жизни болела простудными заболеваниями, гриппом. 
Материально- бытовые условия в настоящее время удовлетворительные. 
Мать страдает опущением стенок влагалища с 1986 года. Отец страдал бронхиальной астмой. Муж здоров.

   
V. Anamnesis gynecolgica 
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: 
Месячные начались в 17 лет. Болезненной реакции на появление первых месячных не отмечала. Цикл установился сразу и без особенностей. 
Продолжительность менструального цикла составляла 21 день, отмечалась его регулярность. Месячные были обильные, безболезненные. Изменений менструального цикла в связи с началом половой жизни, родами не отмечала . 
В климактерическом периоде месячные были очень обильные, но ходили циклично. Постменопауза с 53 лет, стойкая. 
СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: 
Половую жизнь начала после вступления в брак в 1964 году. Взаимоотношения с мужем и его родителями нормальные. Семейной жизнью удовлетворена. От беременности предохранялись с помощью презерватива. 
РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ: 
Имела шесть беременностей: 
Первая- в 1965 году- протекала без осложнений и закончилась поздними родами. 
Вторая- в 1966 году- закончилась абортом. 
Третья- в 1967 году- закончилась абортом. 
Четвертая- в 1969 году- закончилась абортом. 
Пятая- в 1970 году- протекала без осложнений и закончилась поздними родами. 
Шестая- в 1971 году- закончилась абортом. 
Родов было двое. Первые роды протекали с разрывом промежности Ребенок весом 
3700. Послеродовой период протекал без осложнений. Вторые роды протекали с кровотечением. Ребенок весом 4200. В после- родовом периоде был мастит левой груди. Оба ребенка рождались в головном придлежании. 
Выкидышей не было. 
Четыре беременности прерывались посредством аборта (в 1966, 1967, 1969, 
1971 годах), без осложнений. 
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОШЛОМ: 
Гинекологические заболевания больная отрицает.

   
VI. Status praesens 
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. 
Достаточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, тургор тканей сохранен. 
Костно- мышечная система без патологических изменений. Следов перенесенного в прошлом рахита не выявлено. Форма суставов не изменена. Активное движение в суставах в полном объеме. Степень развития мышц умеренная. Тонус мышц сохранен. Щитовидная железа- увеличена за счет левой доли, плотная, подвижная, безболезненная. 
СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: 
Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. 
Сосудистая стенка на a. Radialis вне пульсовой волны не пальпируется . 
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы 
( височная артерия) не ослаблен. АД 120/70 мм. Рт. Ст. 
Пальпаторно верхушечный толчок не определяется. 
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости 
|граница |местонахождение | 
|правая |на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 | 
| |межреберье | 
|верхняя |на 3-ем ребре по l.parasternalis | 
|левая |на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 | 
| |межреберье |

   
Перкуторные границы абсолютной сердечной  тупости 
|правая по левому краю грудины на уровне 4-го | | 
|ребра | | 
|верхняя у левого края грудины на 4 ребре | 
|левая на 2см кнутри от среднеключичной линии | 
|в 5 межреберье | 
|Аускультация сердца: тоны сердца ясные, чистые ритмичные, | 
|соотношение тонов сохранено. Шумов нет.. | 
|При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс | 
|пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а| 
|также в проекциях височных и сонных артерий. |

   
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Форма грудной  клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание  ритмичное. Частота дыхания 15 в минуту. 
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание одинаково проводится над всей поверхностью легких. 
Перкуторно над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. 
Топографическая перкуссия легких: 
|линия |справа |слева | 
|l.parasternalis |5 ребро |- | 
|l.medioclavicularis |6 ребро |- | 
|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро | 
|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро | 
|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро | 
|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье | 
| l.paravertebralis|на уровне остистого |на уровне остистого | 
| |отростка 11 грудного |отростка 11 грудного | 
| |позвонка |позвонка | 
| | | | 
| |Высота стояния | | 
| |верхушек легких: | | 
| | | | 
| |слева |справа | 
|спереди |4 см |4 см | 
|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого | 
| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного | 
| |позвонка |позвонка |

   
Подвижность легочных краев справа 7 см слева 7 см 
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов в легких нет 
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: 
Осмотр ротовой полости: губы влажные, красная кайма губ обычная, влажная, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый, с отпечатками зубов. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. 
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. 
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. 
Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. 
Аускультация: перистальтика кишечника обычная. 
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. 
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7см. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус- симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается. 
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. 
СИСТЕМА МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ: 
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. 
НЕРВНАЯ СИСТЕМА: 
Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. 
Сухожильные рефлексы без патологии. Менинингиальные симптомы отрицательные. 
Зрачки D=S расширены, живо реагируют на свет.

   
VII. Специальное исследование. 
ДАННЫЕ ОСМОТРА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ: 
Наружные половые органы относительно чистые.При натуживании из половой щели выходят полностью задняя стенка влагалища и две трети передней стенки влагалища. 
ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ: 
Слизистые шейки матки и влагалища гиперемированы. 
ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: 
Шейка цилиндрическая, размером 2,5 см., плотноэластической консистенции. 
Матка общей величиной до 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в теле матки диаметром 8 см. Придатки ощупь определяются. Своды свободны. 
Несостоятельность тазового дна, расхождение лонно- копчиковых мышц.

   
VIII. Лабораторные данные 
Биохимический анализ крови от 14.02.97 
Сахар 5,0 ммоль/л 
Калий 4,2 ммоль/л 
Холестерин 5,5 ммоль/л 
В-липопротеид 43 ед.

  Клинический анализ мочи от12.02.97 
Цвет желтая 
Прозрачность прозрачная 
Реакция кислая 
Уд.вес 1015 
Белок 0 
Лейкоциты 0-1-2 в п/зр. 
Эритроциты 0-1-1 в п/зр. 
Эпителий 2-4 в п/зр.

  Изосерологическая лаборатория от 11.02.97 
Группа крови В(III) 
Резус принадлежность (-) отрицательная

  Коагулограмма от 11.02.97 
Протромбиновый индекс 78 % 
Тромботест 5 
Время рекальцификации 70 сек. 
Фибриногент 2,25 г/л 
Фибринолитическая активность 3 ч.40 мин.

  Дневные колебания сахара от 13.02.97 
11.00 4,2 ммоль/л 
21.00 7,5 ммоль/л

  Цитологическое  исследование от 11.02.97 
В мазках-кровь,одиночный пластик типического эндометриального эпителия.

  Цитологическое  исследование от 11.02.97 
Шейка матки-плоский эпителий с реактивными изменениями лейко +. 
Цервикальный канал-неинформативный.Повторить.

  Исследование  мазков на гонококк от 11.02.97 
Из уретры 
Эпителий плоский 320 
Лейкоциты 1020 
Флора 3(+) 
Из цервикального канала 
Эпителий плоский 510 
Лейкоциты 2030 
Флора 3(+) 
Гонококки не обнаружены.

  Кольпоскопия  от 11.02.97 
Слизистая шейки матки и влагалища с явлениями диффузного кольпита . 
Ov.naboti на 9.00.Немая йоднегативная зона между 16 и 20 часами.

  Фиброгастродуоденоскопия  от 12.02.97 
Пищевод не изменен.Кардия в норме.Просвет желудка,луковица и залуковичная области двенадцатиперстной кишки обычные, слизистая их местами гиперемирована, складки не изменены, стенки эластичные. Перистальтика активная. В желудке немного слизи. Опухолевых заболеваний в осмотренных областях не выявлено. 
Заключение:Гастродуоденит.

  Ректороманоскопия от 12.02.97 
Снаружи и per rectum без особенностей. Стенки кишки эластичные. Просвет кишки обычный. Патологического содержимого в просвете нет. Складки слизистой обычные. Слизистая обычного цвета. Ранимость слизистой отсутствует. Сосудистый рисунок выраженный. Сфинктер без особенностей. 
Внутренние геморроидальные узлы. 
Заключение: Внутренний геморрой.

  IX. Осмотр специалистами. 
Консультация эндокринолога от 14.02.97 
Страдает узловым нетоксическим зобом с 1990 года. Жалоб нет. Вес снизился за 4 года на 4 кг. Менопауза 4 года, стойкая. Наследственность не отягощена. А-4, Р-2, 3700, 4200. 
Объективно: Рост 164. Вес 81. Кожные покровы влажные. Щитовидная железа- увеличена, II-ст. за счет левой доли, плотная, подвижная, безболезненная. 
Ps 90 уд. в 1 мин., на вдохе не урежается. Тоны сердца ясные, чистые, соотношение сохранено. Язык влажный с отпечатками зубов. 
Ds: Узловой нетоксический зоб. 
Рекомендовано:1) Холестерин крови.

  2)ЭКГ-  повторно

  3)УЗИ-  щитовидной железы

  4)сахар  крови

  Дифференциальная  диагностика и обоснование окончательного диагноза 
Фибромиому матки в постменопаузе следует дифференцировать от саркомы матки и фибромы яичника. 
Саркоме матки присуща следующая клиническая картина: по мере прогрессирования процесса возникают циклические и ациклические кровотечения, боли в нижних отделах живота, бели гнилостного характера. В более поздних стадиях заболевания отмечаются слабость, недомогание, плохой аппетит, значительное похудание, анемия, не связанная с кровотечением. 
Данной симптоматики у больной не выявлено. Больная жалобы на кровотечения, боли, бели не предъявляет, но имеется недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании. 
Бимануальное исследование при саркоме матки выявляет следующее: опухоль плотной консистенции, нередко с участками размягчения. Для саркомы шейки матки характерно ее незначительное увеличение. Рождающаяся подслизистая саркома матки обычно определяется в канале шейки матки или за его пределами в виде узла опухоли. 
В данном случае бимануально выявлено следующее: 
Матка общей величиной до 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в теле матки диаметром 8 см. 
Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз саркома матки у данной больной, но окончательно игнорировать саркому матки можно лишь после гистологического исследования опухоли, удаленной во время операции. 
Также необходимо провести дифференциальный диагноз с фибромой яичника, вследствие сочетания обеих видов опухолей у одного больного. Наиболее характерно для этой опухоли появление асцита. Иногда одновременно с асцитом наблюдаются гидроторакс, и анемия, так называемая триада Мейгса. 
У курируемой больной соответствующей клинической картины не наблюдается. 
При бимануальном исследовании у больной с фибромой яичника было бы найдено: 
Опухоль округлой или овальной формы, односторонняя, плотная, с узловой или гладкой поверхностью. При этом размеры опухоли варьируют от микроскопически определяемого образования до головы взрослого человека. Опухоль имеет ножку, что создает условия для ее перекручивания с соответствующей клинической картиной: резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, повышение температуры, учащение пульса, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. 
Данные бимануального исследования у нашей больной были приведены выше. 
На основание характера клинической картины и результатов бимануального исследования можно исключить диагноз фиброма яичника, хотя окончательно это можно будет сделать при микроскопическом исследовании удаленной опухоли. 
На основании данных анамнеза заболевания: 
Впервые, в 1982 году, во время очередного гинекологического осмотра в поликлинике, была выявлена фибромиома матки, небольших размеров не беспокоящая больную. После постановки на диспансерный учет никакого лечения не проводилось, к врачу не обращалась. В течение 15 лет фибромиома не увеличивалась в размерах и не беспокоила больную, и только 15 января после гинекологического осмотра больна была направлена на плановое хирургическое лечение в клинику гинекологии больницы им. Петра Великого. 
Также с 1987 года больной отмечается недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании. В течение 10 лет страдает опущением стенок влагалища, которое прогрессирует уже несколько лет. 
Данных анамнеза жизни: 
Напряженный физический труд, связанный с вредными химическим факторами, переохлаждением( всю жизнь проработала в литейном цехе крановщицей, а последние несколько лет- на агрегатных станках). 
Мать страдает опущением стенок влагалища. 
Данных гинекологического анамнеза: 
Месячные начались поздно( в 17 лет). Относительно короткий менструальный цикл-21 день. Месячные были обильные. В климактерическом периоде месячные- очень обильные, но ходили циклично. Позднее начало половой жизни (в 1964 году , в браке). 
Данных специального исследования: 
При натуживании из половой щели выходят полностью задняя стенка влагалища и две трети передней стенки влагалища. 
Матка увеличена до 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в теле матки диаметром 8 см. Несостоятельность тазового дна, расхождение лонно- копчиковых мышц. 
Данных цитологического исследования: 
Плоский эпителий из шейки матки с реактивными изменениями лейко +. 
Можно поставить следующий окончательный диагноз.