Диссеминированный туберкулёз лёгких

Картина крови  в значительной степени зависит  от характера туберкулезного процесса в легких или других органах. Наиболее характерные изменения — снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ, умеренные лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы  влево, лимфоцитопения, моноцитоз. В  связи с внедрением в практику противотуберкулезных препаратов резко  изменились течение туберкулезного менингита и его исход. Клиническая  картина заболевания стала более  многообразной, увеличилась длительность болезни и совершенно изменился прогноз. В настоящее время при своевременной диагностике заболевания удается добиться выздоровления всех больных.

Клиническая картина  туберкулезного менингита при лечении  его противотуберкулезными препаратами  в наибольшей степени зависит  от периода времени, прошедшего от начала болезни до лечения. В зависимости  от преимущественной локализации патологического  процесса и его распространенности различают три наиболее типичные клинические формы туберкулеза  оболочек мозга: базальный (базилярный) туберкулезный менингит, туберкулезный  менингоэнцефалит и туберкулезный  цереброспинальный лептопахименингит (туберкулезный менингоэнцефаломиелит). При прогрессировании процесса возможен переход одной формы в другую — базальной в менингоэнцефалитическую или цереброспинальную. Некоторые авторы выделяют конвекситальную форму, при которой процесс локализуется преимущественно на оболочках выпуклой части мозга и наиболее выражен в области центральных извилин. Описаны более редкие атипичные формы туберкулезного менингита.

Базальный туберкулезный  менингит — наиболее часто встречающаяся  форма туберкулезного менингита (составляет около 60%). Воспалительный процесс локализуется преимущественно на оболочках основания  мозга. Клиническая картина характеризуется  выраженными мозговыми менингеальными симптомами, нарушениями черепно-мозговой иннервации и сухожильных рефлексов, умеренно выраженными явлениями  гидроцефалии и изменениями состава  цереброспинальной жидкости: уровень  белка повышен до 0,5—0,6%о, плеоцитоз 100—150 клеток в 1 мл, содержание сахара, хлоридов незначительно уменьшено  или нормальное. Микобактерии обнаруживают у 5—10% больных. Течение болезни (при  лечении) преимущественно гладкое, без обострений, изредка затяжное, исход благоприятный — полное выздоровление без осложнений. Улучшение  общего состояния и исчезновение мозговых симптомов, снижение температуры  тела отмечается в течение 3—4 нед. Менингеальные  симптомы исчезают через 2—3 мес, а санация цереброспинальной жидкости происходит через 4—5 мес. Необходимо длительное лечение (10—12 мес), поскольку клиническое выздоровление значительно опережает анатомическое, а также вследствие того, что менингит обычно сочетается с активным туберкулезом внутренних органов.

4. Диагностика.

Ранняя  диагностика подразумевает постановку диагноза и начало лечения до десятого дня от первых признаков заболевания, при отсутствии выраженной очаговой неврологической симптоматики. Выявление и лечение туберкулезного менингита в этот период обычно сопровождается полным излечением больного.

При постановке диагноза и начале лечения после  десятого дня от появления менингеального синдрома диагностика расценивается  как поздняя. Выявление и лечение  больных в этот период уже не приводит к полной регрессии изменений.

Установление  диагноза после 21-ого дня от начала заболевания, приводит в большинстве  случаев к смертельному исходу.

У большинства  детей туберкулезный менингит характеризуется  постепенным "подострым" развитием  с продромальным периодом (по Филатову - "период предвестников") в течение  от нескольких дней до 3-4 недель.

Острое развитие менингита туберкулезной этиологии  является редким и чаще отмечается у детей раннего возраста.

Температура тела постепенно повышается до субфебрильной. У ребенка теряется аппетит, нарастает головная боль, которая со временем становится постоянной и интенсивной, появляются вялость, сонливость, отмечается рвота центрального происхождения, частые "беспричинные" срыгивания, возникают периоды беспокойства, парестезия. Менингеальные симптомы и расстройства черепно-мозговой иннервации появляются у больных на 2-ой неделе от начала заболевания.

У детей раннего  возраста ранними симптомами являются повышение температуры тела до 38-39°С, головная боль, рвота уже на 1-2 день от начала заболевания, часто наблюдаются судороги, рано выявляется напряжение и выбухание большого родничка, гидроцефальный синдром. Достаточно быстро наступают вазомоторные расстройства в виде разлитого стойкого красного дермографизма, появляются пятен Труссо - спонтанно возникающие и исчезающие красные пятна на лице и груди. Указанные симптомы быстро нарастают, что объясняется быстрым развитием внутренней гидроцефалии.

Необходимо помнить, что почти постоянным симптомом  заболевания является рвота. Зачастую именно рвота указывает на конец  продромального периода и начало стадии менингеальных симптомов.

Продромальный период постепенно переходит в период раздражения центральной нервной  системы. Появляются менингеальные  симптомы: ригидность затылочных мышц, защитные мышечные контрактуры, симптомы Кернига (болезненность и резкое сопротивление разгибанию голени в  коленном суставе, предварительно установленном  под прямым углом к бедру) и  Брудзинского (верхний - при попытке наклонить голову к груди возникает сгибание конечностей в тазобедренных и коленных суставах; нижний - рефлекторное сгибание противоположной ноги при прижатии одного из бедер к животу), которые указывают на прогрессирование и остроту процесса. Однако следует обратить внимание, что у детей раннего возраста симптом Кернига может быть непостоянным, а наличие головной боли определяется по косвенным признакам ("немотивированный" монотонный крик, крутит головой по подушке, вскрикивает).

Почти у всех детей наблюдаются симптомы нарушения  черепно-мозговой иннервации с поражением функции глазодвигательного (III пара), отводящего (VI пара), лицевого нервов (VII пара), проявляющиеся птозом верхнего века, расширением зрачка на стороне  поражения, анизокорией, косоглазием, сглаженностью носогубной складки, девиацией языка в здоровую сторону.

У всех пациентов  отмечается расстройство сухожильных  рефлексов. Довольно быстро угасают  брюшной и кремастерный рефлексы.

При прогрессировании процесса у детей раннего возраста в более ранние сроки, чем у  более старших детей, возникает децеребрационная ригидность, являющаяся следствием нарастающей гидроцефалии.

Отсутствие лечения  и прогрессирование заболевания  приводят к переходу воспаления с  мозговых оболочек на вещество мозга - возникает менингоэнцефалит. К симптомам  раздражения мозговых оболочек присоединяется поражение блуждающего нерва, дыхательного и сосудодвигательных центров.

При более глубоком обследовании ребенка помимо напряжения родничка, определяется расхождение  швов черепа и пальцевидные вдавления  на краниограмме, застойные диски  зрительных нервов.

Ребенок находится  в бессознательном состоянии. Отмечаются судороги, брадикардия сменяется  тахикардией, развивается дыхание  по типу Чейн- Стокса.

Возможно появление  гипертермии до 41°С или падение температуры ниже нормальных показателей. Появляются расстройства чувствительности, парезы и параличи центрального генеза. Для детей раннего возраста характерно также развитие гиперкинезов. Больной умирает при нарастании симптомов паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

Решающим и  окончательным критерием в постановке диагноза туберкулезного менингита  является наиболее раннее исследование и постоянное динамическое наблюдение за изменениями в спинномозговой жидкости.

Изменения в ликворе можно обнаружить уже в первом периоде заболевания. Ликвор прозрачен, слегка опалесцирует, вытекает под давлением частыми каплями или струей. Количество белка повышается до 0,4-1,5 %, характерен умеренный цитоз от 150 до 500 в 1 мм. Клеточный состав вначале смешанного - нейтрофильно-лимфоцитарного характера, в дальнейшем - преимущественно лимфоцитарный.

Типичным для  туберкулезного менингита является выпадение нежной фибриновой пленки ("дымок от дорогой сигары") в пробирке через 12-24 часа стояния  ликвора и исчезновении ее после  встряхивания. Довольно часто "паутинку", состоящую из нитей фибрина, можно  увидеть только в проходящем свете  на темном фоне.

Необходимым условием является проведение полного исследования спинномозговой жидкости на МБТ и  неспецифическую флору у всех больных.

Очень важное значение имеет снижение содержания уровня сахара и хлоридов в спинномозговой жидкости, причем степень снижения этих показателей соответствует тяжести течения менингита.

В зависимости  от формы туберкулезного менингита  санация ликвора наступает у  детей раннего возраста в среднем  в сроки от 1-ого до 6-и месяцев  от начала специфического лечения. У  детей с диагнозом менингоэнцефалита  санация ликвора наступает в  более поздние сроки.

Необходимо помнить, что изменившиеся социально-эпидемиологические условия наложили отпечаток и  на течение заболевания. В связи  с частым атипичным течением туберкулезного менингита, в последнее время  не исключена возможность появления  значительных отклонений ряда показателей  ликвора, что диктует необходимость  динамического наблюдения за ними. Повторная люмбальная пункция может  быть проведена через 3-4 дня в  сомнительных случаях.

Следует, однако, подчеркнуть, что не существует параллелей между динамикой клинических  и ликворологических показателей  при туберкулезном менингите.

УРОВЕНЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИКВОРА  У ДЕТЕЙ В НОРМЕ  И ПРИ МЕНИНГИТАХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Подтверждающее  значение, как и в диагностике  любых других форм туберкулеза, в  диагностике туберкулезного менингита  имеет правильная интерпретация  чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Однако необходимо учитывать, что низкая кожная чувствительность у детей раннего возраста и быстро развивающаяся отрицательная анергия при туберкулезном менингите, требуют осторожной интерпретации этого теста. Поэтому большое значение в решении вопроса об этиологии менингита имеют сведения о контакте ребенка с больным туберкулезом, особенности преморбидного фона и социальный статус семьи, данные о вакцинации БЦЖ и уровне туберкулиновой чувствительности в прошлом.

В условиях стационара при обследовании ребенка необходимо помнить, что в клиническом анализе  крови патогномоничные признаки туберкулезного процесса отсутствуют. В гемограммах нередко обнаруживаются умеренная анемия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и ускоренная СОЭ, нередко  отмечается также и моноцитоз. Изменения  в гемограмме могут быть более  или менее выраженными в зависимости  от тяжести и распространенности туберкулезного процесса

Необходимо учитывать  и изменения в биохимическом  исследовании биологических жидкостей, в первую очередь для оценки степени  активности воспалительного процесса и состояния иммунологических процессов  в организме. С этой целью проводится определение общего белка и протеинограммы, С-реактивного белка, гептоглобина, сиаловых кислот и серомукоидов.

В острый период менингита уровень общего белка  повышен, содержание альбуминов снижено, количество глобулинов увеличивается, преимущественно за счет нарастания альфа-2-глобулинов и в меньшей  степени - гамма-глобулинов. Нормализация биохимических показателей происходит вместе с исчезновением клинических проявлений и нормализанией показателей ликвора.

При подозрении на туберкулез мозговых оболочек у  детей раннего возраста показано рентгенологическое обследование органов  грудной клетки, при котором часто  выявляются изменения туберкулезного характера.

Наиболее часто  встречается поражения внутригрудных  лимфатических узлов преимущественно  с обеих сторон, милиарный туберкулез легких и других органов, возможно развитие бронхолегочных поражений. При необходимости  показано проведение больным менингитом компьютерной томографии головного  мозга.