Бронхиальная астма

  Инфекционно-аллергическая  бронхиальная астма 

  Проблемы  этиологии и патогенеза инфекционно-аллергической  бронхиальной астмы является, пожалуй, наиболее трудной и наименее разрешенной  из всех проблем клинической аллергологии.

  В понятие инфекционно-аллергической  бронхиальной астмы, как и неинфекционно-аллергической входит группа вариантов заболевания, различающихся этиологическими факторами и ответом организма  на причинно-значимый микробный аллерген. Многообразие состава флоры бронхов  и видов индивидуальной чувствительности к отдельным её представителям затрудняет объективную оценку их сенсибилизирующей активности. Бактериологическое изучение мокроты и бронхиального секрета больных показало,что многие представители микрофлоры нижнего дыхательного тракта могут обитать в слизистой оболочке зева и носа, в том числе и у здоровых лиц.

  Большинство исследователей полагают, что в норме  бронхи стерильны благодаря весьма высокой бактерицидной активности секрета слизистой оболочки. При  заболеваниях органов дыхания защитные функции слизистых оболочек резко  снижаются и микроорганизмы, обитающие в ротовой полости, попадают в бронхи. Так, наряду с патогенными микроорганизмами (клебсиелла, гемофильная палочка) в них обнаруживается до 13-14 условно-патогенных нейссерий ,стафилококки, стрептококки, дрожжеподобный грибок рода Candida и др.

  Исследования  показывают, что сенсибилизация к  условно-патогенным микроорганизмам  играет важную роль в развитии респираторно-аллергических  заболеваний, в частности БА,

  Была  определена чувствительность больных  к каждому из микроорганизмов, обитающих на слизистой бронхов. Из 14 видов аутовакцин, изученных в кожных и ингаляционных тестах, наибольшую активность обнаружили вакцины из стафилококка и нейссерии. Повышенная кожная чувствительность отмечена у 44,2% больных к непатогенным нейссериям и у 40,7% - к стафилококку. 
 
 

  Патогенез 

  По  классической концепции, главный механизм БА – выделение бронхоактивных медиаторов из тучных клеток и базофилов под  влиянием специфического антигена. Вместе с тем долго бытовавший прямолинейный  взгляд на атопическую астму как на болезнь, связанную исключительно с иммуноглобулинами Е, специфическими антигенами (аллергенами) и тучными клетками, становится достоянием истории.

  К тому же, по международной статистике, семейную гиперчувствительность к  аллергенам, или собственно атопию, удаётся выявить не более чем у 25% взрослых, страдающих БА.

    Постепенно  выяснилось, что в развитии астмы  участвуют как тучные клетки/базофилы, так и другие  клеточные системы. Все они в той или иной мере отвечают за спазм гладкой мускулатуры, образование слизи, кашель, нарушение проницаемости капилляров и другие симптомы. Если тучные клетки (базофилы) детерминируют главным образом ранний ответ при БА, который  проявляется в виде бронхоспазма на специфический антиген, то механизмы позднего ответа намного сложнее. В его основе лежит стойкая закупорка, или обструкция, бронхов. Она связана в свою очередь с врожденной гиперреактивностью бронхов (ГРБ), которая раскрывается в условиях хронического воспаления дыхательных путей. Не случайно, что в фазе позднего ответа любое обострение хронического воспаления, чем бы оно ни вызывалось(скажем, той же респираторной инфекцией, химическими раздражителями, резким перепадом температур, гиперемией при интенсивной физической нагрузке или эмоциональном стрессе), может спровоцировать приступ астмы. Начнем с раннего ответа, главным виновником которого являются тучные клетки и их кровяные аналоги - базофилы. В легких здорового человека содержится от 1 до 7 млн тучных клеток на 1г ткани. При БА их число может возрастать. Они располагаются в разных местах: под базальной мембраной альвеол, по ходу кровеносных сосудов и желез, среди мышечных волокон, в межальвеолярных септах, в просвете бронхов и альвеол.

    Большинство исследователей склоняются к тому, что у человека "родители", или клетки-предшественницы тучных клеток, так же как и базофилов находятся в костном мозге. Рост тучных клеток регулируется особыми цитокинами, или регуляторными пептидами. К их числу относится прежде всего ИЛ-3, который выделяют Т-клетки под влиянием специфического антигена. По свойствам тучные клетки близки базофилам крови. В то же время они относятся к самостоятельным линиям. В отличие от других лейкоцитов,базофилы практически не покидают кровяное русло, не входят в ткань и не превращаются в тучные клетки. Они живут в крови значительно дольше других лейкоцитов, но не более 2 недель.

    Под  влиянием стимула из базофилов, так  же как из тучных клеток, выделяются гранулы с широким набором  биологически активных продуктов, включая  медиаторы аллергии. Различают медиаторы гранул и мембран. К гранулярным медиаторам относятся: а) гистамин; б) нейтральные протеазы (калликреиноподобная эндопептидаза, триптаза); в) протеогликаны, содержащие гепарин; г) кислые гидролазы (b-гексозаминидаза, b-глюкуронидаза, b-D-галактозидаза).

    Гистамин - классический медиатор атопической  БА. Он образуется при декарбоксилировании  гистидина. В гранулах гистамин связан с анионными боковыми цепями протеогликанов в тучных клетках и базофилах  человека с геперинпротеогликанами. После выделения из клеток гистамин быстро диффундирует в окружающую ткань и в течение нескольких минут попадает в кровь. У здорового человека в 1 мл плазмы содержится до 300 пг гистамина.

    Клетки-мишени воспринимают гистамин через особые рецепторы. Через Н1-рецепторы гистамин провоцирует комплекс симптомов БА и других атопий,включая спазм гладкой мускулатуры бронхиол, повышение проницаемости микрососудов, плазморрагию и отек. Раздражая чувствительные нервы кожи, он вызывает зуд. Наряду с этим гистамин ускоряет проведение импульсов через атриовентрикулярный узел и вызывает тахикардию; раздражает афферентные окончания блуждающих нервов в легких, обрывает вдох и затрудняет выдох, т.е. провоцирует дыхательные расстройства, характерные для БА. Через Н2-рецепторы гистамин усиливает секрецию слизи .

    При БА в легких формируются сложные  взаимосвязи между тучными клетками и их традиционными "партнерами" по аллергии эозинофилами. В период обострения в крови и мокроте  больных, как правило, много эозинофилов. Появились наблюдения, что тучные клетки служат источником хемотаксинов для эозинофилов. К их числу относится активность, связанная с семейством низкомолекулярных пептидов. Они выделяются вместе с гранулами тучных клеток под действием специфического антигена и других раздражителей. Вместе с тем тучные клетки, стимулируя эозинофилы, сами подвергаются стимуляции с их стороны, т.е. при БА в легких одновременно накапливаются тучные клетки и эозинофилы.

    В гранулах эозинофилов содержатся цитотоксические  вещества, повреждающие клетки. Это - семейство основных белков. К ним относятся эозинофильный катионный белок и главный основной белок. Первый был обнаружен в БАЛ-жидкости астматиков после провокации аллергенами домашней пыли, а второй - в мокроте больных астмой в периоде приступа. Оба белка вызывают слущивание эпителия трахеи in vitro, что является одним из характерных признаков астмы.

    При атопической астме тучные клетки/базофилы детерминируют специфический бронхоспазм, или ранний ответ. Именно они активируются специфическим антигеном и выделяют массу молекулярных эффекторов атопии, главный из них - гистамин. Секреторная дегрануляция тучных клеток тормозится в тех случаях, когда: а) блокируются каналы, по которым в клетку поступают Са2+, или создаются препятствия для перехода Са2+ из внутриклеточных депо в цитоплазму, б) создаются условия для накопления цАМФ в клетке, в) ингибируется протеинкиназа С, от которой зависят активация генома и включение эффекторных функций клеток. Поэтому ранний ответ сглаживается и даже полностью отменяется препаратами, вызывающими цАМФ в тучных клетках/базофилах. Это- естественные (катехоламины)  и фармокологические (изопротеренол, фенотерол и пр.) агонисты b-адренорецепторов или ингибиторы фосфодиэстеразы, защищающие цАМФ от этого фермента. К последним относятся широко применяемые для снятия бронхоспазма тэофиллин, эуфиллини др.бронхолитики.

    В терапии бронхиальной астмы широко применяются тэофиллин и эуфиллин (тэофиллин с 1,2-этилендиамином).

    Ксантины  тормозят повышенную в периоде приступа БА активность фосфодиэстеразы(ФДЭ), накапливая уровень внутриклеточного цАМФ в гладкой мускулатуре бронхов. Тэофиллин ингибирует ФДЭ как цАМФ в базофилах, так цГМФ, что приводит к уменьшению анафилактического выхода гистамина и релаксации гладкой мускулатуре бронхов.

    Эуфиллин, угнетая активность дегидрогиназы простагландина (ПГ) Е, препятствует разрушению ПГЕ, что приводит также к накоплению цАМФ.

    Эуфиллин  является средством выбора для купирования  приступов БА и используется для  лечения и длительного предупреждения приступов астмы. У больных БА эуфиллин (аминофиллин) вызывал бронхорасширяющий эффект, прямопропорциональный уровню эуфиллина в сыворотке крови.

    Теофиллин и его производные остаются основными  средствами лечения острых бронхоспастических состояний.