Беременность и экстрагенитальная патология

Беременность и  экстрагенитальная патология 

Если говорить сегодня  об индексе здоровья беременных, то в лучшем случае 40 % всех беременных женщин вынашивают беременность без  осложнений, то есть без токсикозов беременных и без экстрагенитальных  заболеваний. Но наличие позднего токсикоза  беременности (ПТБ) в 60—70 % обусловлено  скрытой или хронической экстрагенитальной  патологией. Углубленный анализ течения  беременности позволяет утверждать, что неосложненно протекает беременность только в 20 % и наличие экстрагенитальной  патологии (ЭП) в 30—40 %, ПТБ — в 17 %. Угроза прерывания беременности в 12 % несомненно влияет на внутриутробное развитие плода  и его дальнейшее развитие. При  этом можно отметить, что ПТБ и  угроза выкидыша (УВ) тоже являются проявлением  ЭП. 

На фоне снижения рождаемости проблемы ведения беременности у женщин с ЭП приобретают актуальное значение. Но следует помнить и  о наследственной детерминации ряда заболеваний, так как сегодня 60 % всех заболеваний считаются наследственно  детерминированными. Знание влияния  ЭП на течение беременности и развитие плода, а также знание влияния  самой беременности на ЭП позволяют  правильно вести разрешенную  беременность, сохранить здоровье женщины  и получить здоровое потомство. 

Беременность следует  рассматривать как экстремальное  состояние. Функционирование ряда органов  и систем женского организма во время  беременности протекает на грани  с патологией, причем имеются «критические сроки», когда легко наступает  срыв, декомпенсация той или иной системы или органов. В подавляющем  большинстве во время беременности течение заболевания ухудшается, и оно в дальнейшем прогрессирует. 

Это связано, во-первых, с иммунной перестройкой реактивности женского организма (по принципу: повышение  — снижение — повышение —  истощение), и так как плод оценивается  организмом женщины как чужой, происходит депрессия иммунной реактивности, чтобы  не произошло отторжение. Поэтому  такие заболевания, как пиелонефрит, митральный стеноз, ревматоидные пороки, гипертоническая болезнь, ухудшаются и прогрессируют. 

Во-вторых, во время  беременности меняется нейро-эндокринная  регуляция, что приводит к ухудшению  течения сахарного диабета, гипертонической  болезни, заболеваний щитовидной железы, надпочечников. 

В-третьих, происходят физиологические изменения во время  беременности в сердечно-сосудистой системе (ССС), что приводит также  к ухудшению течения заболеваний  ССС, которые вне беременности были в стадии неустойчивой компенсации. Или приводят к ложной диагностике. Рассмотрим особенности течения ревматизма во время беременности. 

Ревматизм — это  системное заболевание соединительной ткани, с преимущественной локализацией в органах кровообращения, у лиц, имеющих предрасположенность. Мнение, что ревматизм во время беременности обязательно обостряется, несколько  изменилось. Это связано с изменением клиники ревматизма вообще в последние  годы — нет манифестных форм, но участились хронические варианты — затяжной и латентный, особенно при рецидивирующем течении.  

Кроме того, во время  беременности имеет место высокая  продукция глюкокортикоидов, которые  оказывают влияние на течение  ревматизма. Имеют значение и трудности  диагностики активности ревматизма во время беременности, так как  типичные клинические признаки и  лабораторные данные — субфебрилитет, одышка при физической нагрузке, слабость, утомляемость, тахикардия, аритмия, лейкоцитоз и нарушение скорости осаждения  эритроцитов (СОЭ) могут быть и при  физиологическом течении беременности. И в то же время ревматизм во время беременности может протекать  под маской анемии и нарушения  кровообращения. 

Поэтому в диагностике  ревматизма во время беременности имеют  значение: 
 

анамнез — ревматизм  в анамнезе в прошлом, факторы, способствующие рецидивированию (переохлаждение, инфекция ЛОР-органов, переутомление и пр.). Начало последнего обострения; 
 

ЭКГ — признаки: у  каждой второй женщины синусовая  тахикардия или брадикардия, нарушение  предсердно-желудочковой проводимости (атриовентрикулярная блокада, экстрасистолы), мерцательная аритмия и нарушение  коронарного кровотока. 
 

Но коронарная недостаточность  может быть нарушением вегетативной иннервации, а не ревматическим коронаритом. Для последнего характерны болевой  синдром и отрицательная проба  с нидералом и калием. Частота  обострения ревматизма во время беременности у больных с ревматизмом составляет 10—12—16%, и при этом наблюдается два пика обострения. 

Небольшое число  обострений (10 % от всех) падает на первый триместр. 

Это обострение обусловлено  ранней иммунной депрессией; продолжением латентного ревматизма, особенно на фоне угрожающего выкидыша. 

Характерным для  этого срока в клинике обострения ревматизма является недостаточность  кровообращения. 

Второй пик обострения ревматизм. — послеродовой период на фоне истощения иммунных резервов, ослабления защитных механизмов при  наличии раневой поверхности  в матке площадью в 2 м2. В остальные  сроки беременности обострение наступает  редко. 

Тактика при обострении ревматизма: наличие активного процесса в первом триместре беременности является показанием для прерывания беременности, так как процесс  активизации купировать не удается, а применение силицилатов и глюко-кортикоидов  противопоказано из-за тератогенного  действия на плод (период органогенеза). Салицилаты в период раннего органогенеза повреждают кроветворение, а перед  родами увеличивают частоту внутричерепных кровоизлияний до 80 %. Глюкокортикоиды  подавляют органо-, функциогенез надпочечников  плода, вызывая врожденную надпочечниковую  недостаточность. Непрерывно рецидивирующий, острый и подострый ревматизм  в любом сроке беременности (при 1-й ст. активности ревматизма по настоянию  женщины беременность может быть сохранена, и лечить кортикостероидами  можно только после 24 недель беременности небольшими дозами и короткими прерывистыми курсами). Если после активизации  ревматизма прошло менее года —  беременность прерывать (не сформировался  еще порок). 

Профилактическое  лечение при ревматизме в анамнезе во время беременности не проводится из-за опасности повреждающего действия препаратов. 

Проводится активная санация очаговой инфекции носоглотки, в послеродовом периоде необходимо специфическое профилактическое лечение. Беременность при ревматизме в 40 % осложняется  поздним токсикозом беременности, велик  риск тромбоэмболии, особенно в послеродовом периоде; в 70 % развивается ревматоидный плацентарный васкулит, что приводит к плацентарной недостаточности  — внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода; в связи с этим высоко и невынашивание беременности; следует помнить, что беременность обуславливает прогрессирование заболевания. Дети, рожденные матерями с ревматизмом, предрасположены к инфекционно-аллергическим заболеваниям — врожденный дефект иммунитета. 

НАРУШЕНИЯ РИТМА  СЕРДЦА 

Аритмии: экстрасистолы  предсердные, узловые или желудочковые, реже политопные (предсердные или  желудочковые). Беременность предрасполагает  к экстрасистолии, особенно в III триместре  из-за высокого стояния диафрагмы. Эмоциональное  возбуждение также способствует возникновению экстрасистолии. 

Экстрасистолия в  родах может быть вызвана увеличенным  притоком крови к сердцу от матки  во время схваток и потуг, болью, страхом. Но в 70 % экстрасистолия у беременных и рожениц связана с органическим поражением сердца: пороки, миокардит. И сама экстрасистолия способствует возникновению нарушения кровообращения. Единичные и редкие экстрасистолии не требуют лечения, но частые, групповые, политопные вызывают неприятные ощущения и требуют назначения противоаритмических  средств с успокаивающими препаратами. Экстрасистолия при ревмокардите или  сердечной недостаточности проходит при лечении этих заболеваний. Экстрасистолия при лечении сердечными глюкозидами  — признак передозировки и  интоксикации —. говорит о том, что  препарат следует отменить. 

Пароксизмалъная тахикардия во время беременности встречается  реже, чем экстрасистолия, и может  развиваться у здоровых женщин во второй половине беременности, исчезает после родов, что указывает на ее рефлекторное экстракардиальное  происхождение. Приступ пароксизмальной  тахикардии (ПТ) характеризуется частотой сердечных сокращений от 130—160 до 220 ударов в минуту, ритмичностью, внезапностью возникновения и окончания. Жалобы на сердцебиение и чувство дискомфорта. При затяжном приступе ПТ — боли в области сердца, головокружение, слабость. Тошнота и рвота характеризуют  больное сердце. ЭКГ позволяет  установить источник ПТ — наджелудочковый (предсердный и узловой) и желудочковый, причем последняя свидетельствует  о глубоком поражении сердца и  вызывает или усугубляет сердечную  недостаточность. 

Лечение: 
 

успокаивающие средства (беседа и валериана, элениум); 
 

если нет эффекта  — стимуляция блуждающего нерва: односторонний попеременный массаж от каротидного синуса, давление на глазное яблоко; 
 

при отсутствии эффекта  — в/в изептин, пропранолол (введение индерала не рекомендуется, т.к. он адреноблокатор, который может усиливать сокращения матки и приводить к прерыванию беременности); 
 

при заболевании  сердца ПТ лечится строфантином гипотонии  в/в, в/м новокаинамид. Хинидин противопоказан, так как является протоплазматическим  ядом и вызывает гибель плода и  аборт. 
 

Мерцательная аритмия  — наиболее опасная форма эктопической аритмии и связана, как правило, с органическими заболеваниями  сердца: ревматическими и врожденными  пороками, тиреотоксикозом. При мерцательной аритмии (МА) отсутствует диастола, и наполнение камер сердца кровью незначительное, поэтому эффективность  систолы мала, а нарушение внутриполостного кровотока способствует образованию  тромбов, особенно при митральном стенозе. При мерцательной аритмии (МА) развивается  сердечная недостаточность 2а, 2б  и 3-й степени. Дефицит пульса свидетельствует  о резком снижении удельного и  сердечного выброса. 

ЭКГ-исследование выявляет не только МА, но и локализацию нарушения  ритма: предсердное или желудочковое. При этом желудочковая форма требует  реанимации. МА при беременности —  опасное осложнение: материанская смертность при ней составляет 20 %, перинатальная  — 50 %. Родоразрешение с учетом нарушения  кровобращения производится одномоментным  кесаревым сечением. 

Лечение: 
 

при мерцании предсердия нужно тахисистолическую форму  перевести в нормосистолическую (строфантин, калий). 
 

Пароксизм МА лечат  новокаинамидом, а при неэффективности  — панангином и изоптином. 
 

Электроимпульсное лечение противопоказано из-за опасности  отслойки плаценты. Необходим гепарин  для профилактики тромбозов, а после  родов непрямые антикоагулянты, в  случае использования которых кормить  ребенка грудью нельзя из-за опасности  геморрагических проявлений. 
 

Нарушение проводимости — различные варианты блокады  проводящей системы различного уровня: синаурикулярная, предсердно-желудочковая и желудочковая. Наибольшее значение имеет предсердно-желудочковое нарушение  проводимости. 

Различают 3 степени: замедление предсердно-желудочковой проводимости; неполная АВ-блокада; полная АВ-блокада. 

Часто нарушение  проводимости встречается при ревматических  миокардитах, передозировке гликозидов, усилении тонуса вагуса. Редко блокада  является следствием гормональных сдвигов, особенно в родах, поэтому бывает преходящая, но может быть и врожденная. Первая степень не отражается на сократительной деятельности сердца, а вторая и  третья сопровождаются нарушением кровообращения, при последней могут быть приступы Морганьи — АдамаСтокса с потерей  сознания, судорогами, цианозом, кардиалгией, отсутствием пульса и артериального  давления (АД). Во время беременности они редки, но учащаются в родах  и после. 

Женщинам с 3-й  степенью нарушения проводимости беременность противопоказана, в других же случаях  можно вынашивать. 

Лечение: 
 

Кортикостероиды —  преднизаолон по 20 мг — позволяют  ликвидировать предсердно-желудочковую блокаду. Надо помнить, что при полной АВ-блокаде увеличивается ударный  и минутный объем, а систолическое  АД повышается. 
 

Атропин, эфедрин, изодрин, алупент, эуфиллин понижают степень  блокады, увеличивают число сокращений желудочков только временно и могут  быть использованы в родах с добавлением  внутривенного введения соды. 
 

При полной АВ-блокаде  и сердечной недостаточности  можно применять гликозиды, в  то время как при неполной они  противопоказаны, так как усугубляют блокаду. В этих случаях используют эуфиллин, мочегонные, адонис.