Рынок Медицинских услуг Узбекистана

Рынок медицинских услуг

Рынок медицинских  услуг в Узбекистане претерпевает за последние годы существенные изменения: наряду с государственными учреждениями здравоохранения, оказывающими бесплатные и платные медицинские услуги, все заметнее становится роль частных медицинских компаний. Каковы особенности и тенденции сферы медицинских услуг, как будут соотноситься и взаимодействовать государственные и частные медицинские учреждения, какую стратегию развития они должны выбирать, в том числе в контексте исключительной социальной значимости данной сферы – эти вопросы стоят сегодня как перед государством, так и перед менеджерами медицинских учреждений и затрагивают практически всех: пациентом врача может стать каждый из нас.

Вопросы и споры  продолжаются и будут продолжаться, причем невозможно представить раз и навсегда найденную оптимальную модель деятельности медицинских учреждений – на разных этапах развития государства, общества и медицинской науки организационные и экономические модели медицинской помощи населению будут изменяться и адаптироваться к существующим условиям, что и будет обусловливать их многообразие. Канули в Лету времена, когда медицинская помощь была бесплатной всегда и всем. С одной стороны, слишком высоко-затратными стали современные медицинские технологии, с другой – в здравоохранении качество медицинской помощи зависит не только и не столько от применяемых технологий и средств, сколько от форм ее организации и финансирования. И государство, и медперсонал, и пациенты оказались между Сциллой и Харибдой – стоимостью медицинских услуг и их качеством, то есть проблема затратной эффективности медицинских услуг стала на современном этапе развития здравоохранения одной из ключевых.  

Проблема  затратной эффективности  медицинских услуг

С конца 50–60х годов прошлого столетия, когда научно-техническая революция стала активно вторгаться в сферу медицины, начался процесс диверсификации медицинских услуг на основе развития новейших медицинских технологий. Наряду с традиционными отраслями (терапия, хирургия, педиатрия, акушерство и гинекология) стала развиваться специализированная медицина (кардиология, сердечнососудистая хирургия, онкология, урология, офтальмология, рентгенология и т.д.), а в 70–80е годы – высокоспециализированная высокотехнологичная медицина (онкогинекология, трансплантология, различные виды эндохирургии – эндоваскулярная, эндобилиарная и т.п.). Все это позволило резко повысить результативность оказываемых вмешательств, но стоимость услуг стала неуклонно расти. Наряду с большими достижениями и благом для общества, медицина оказалась для него и тяжелой нагрузкой – доля от ВВП, затрачиваемая на здравоохранение, стала возрастать. Так, если в США расходы на здравоохранение в начале 60х годов составляли 6–7% от ВВП, то к концу XX – началу XXI века они достигли 15–16%. К сожалению, при этом уровень здоровья населения не изменялся пропорционально затратам общества – расходы на здравоохранение стали резко отрываться вперед от получаемых результатов. В связи с этой ситуацией в большинстве стран мира в дальнейшем развитии и реформировании национальных систем здравоохранения, внедрении новых медицинских технологий, новых моделей организации и финансирования здравоохранения основополагающим стал принцип затратной эффективности. 

Сегментация рынка медицинских услуг

Сегментация рынка  медицинских услуг осуществляется обычно по четырем принципам: географический, демографический, психографический, поведенческий. Географическая сегментация осуществляется по различным географическим зонам, чаще по административному признаку – областям, городам, районам, махаллям. По демографическому признаку рынок разделяется по половозрастным группам. Психографический принцип сегментации основан на принадлежности потребителей к определенному общественному классу: пациенты топ сегмента стремятся получить медицинские услуги наивысшего качества независимо от цены; пациенты среднего сегмента стремятся получить услуги с наилучшим значением критерия «цена/качество»; пациентам нижнего сегмента обычно доступны лишь самые дешевые услуги. 
Наиболее специфической является сегментация рынка медицинских услуг с учетом поведенческих особенностей пациентов, в зависимости от трех основных факторов: клинического состояния и диагноза, цели посещения медицинского учреждения и тех медицинских технологий, в которых нуждается пациент.  
В зависимости от клинического состояния выделяют группы пациентов по диагнозам или по профилю заболеваний – терапевтические, педиатрические, хирургические, кардиологические и т.п. Цели посещения медицинских учреждений можно разделить на лечебно-диагностические (выявление и лечение заболеваний), диагностические (выявление заболеваний), лечебные (например, посещение процедурных кабинетов), экспертно-диагностические (например, получение справки о здоровье, экспертиза состояния трудоспособности), профилактические (например, вакцинация, медикогенетическая экспертиза). Выделение групп пациентов по видам медицинских технологий проводится на основании разделения используемых технологий на менее затратные и более затратные: амбулаторные и стационарные, терапевтические и хирургические. Данный принцип имеет важнейшее значение в организации и экономике здравоохранения и выражается, прежде всего, выделением трех уровней здравоохранения – первичного, вторичного и третичного.  
Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) или первичное звено здравоохранения – наиболее доступный и основной вид медицинского обслуживания населения, проводится по месту жительства пациентов в медицинском учреждении, иногда на дому. Здесь работают врачи «первого контакта» – ВОП и врачи ЭМП, которые применяют наиболее массовые и доступные медицинские технологии. В учреждениях ПМСП помощь оказывается в амбулаторном порядке, койки круглосуточного пребывания отсутствуют, хотя могут использоваться также койки дневного пребывания, на которых пациент получает необходимые лечебные процедуры под наблюдением медперсонала в дневную смену. В государственной системе здравоохранения к учреждениям ПМСП относятся: в сельской местности – сельские врачебные пункты (СВП), некоторые из них имеют филиалы в отдаленных малонаселенных пунктах в форме фельдшерскоакушерских пунктов (ФАП); в городской зоне – семейные поликлиники, в ряде случаев с филиалами в форме городских или махаллинских врачебных пунктов. 
Вторичное звено здравоохранения оказывает населению более дорогую специализированную медицинскую помощь, включающую специальные лечебнодиагностические медицинские технологии и осуществляемую врачамиспециалистами или врачами узких специальностей (кардиолог, эндокринолог, офтальмолог и т.п.). Специализированная помощь оказывается как в амбулаторном порядке, так и на госпитальных койках круглосуточного пребывания. В государственной системе здравоохранения ко вторичному звену относятся учреждения районного здравоохранения – центральные районные/городские больницы (ЦРБ/ЦГБ) и поликлиники, районные диспансеры и больницы. Вторичное звено является наиболее массовым и доступным видом специализированной медицинской помощи. 
Третичное звено здравоохранения оказывает населению высокоспециализированную высокотехнологичную медицинскую помощь, т.е. это наиболее дорогостоящий компонент специализированной медицинской помощи. В государственной системе здравоохранения третичное звено подразделяется на два подуровня – областные и республиканские медицинские учреждения. Политика государства заключается в том, чтобы в областных центрах использовались те же стандарты медицинского обслуживания, что в республиканских учреждениях, т.е. третичное здравоохранение должно стать единообразным в отношении уровня и качества оказываемой помощи населению на региональном и республиканском уровнях. 
В зависимости от позиционирования медицинского учреждения на рынке можно выделить узко-профильные, средне-профильные и многопрофильные учреждения. Здесь уместно будет провести аналогию с бутиками, минимаркетами и супермаркетами. Примерами узко-профильных медицинских учреждений (по типу бутиков) являются самостоятельные стоматологические кабинеты, офтальмологические центры, кардиологические центры. Примерами средне-профильных медицинских учреждений (по типу минимаркетов) являются терапевтические клиники, хирургические центры, крупные стоматологические клиники, акушерские комплексы – в учреждениях данного типа оказываются медицинские услуги по отдельным крупным направлениям специализированной медицины. Примерами многопрофильных учреждений (по типу супермаркетов) являются центральные районные и городские поликлиники и больницы, крупные областные и республиканские многопрофильные больницы, центры экстренной медицинской помощи, некоторые частные клиники – в учреждениях данного типа оказываются услуги по разным направлениям и профилям специализированной медицины.  
Частные медицинские учреждения обычно оказывают специализированную медицинскую помощь по стандартам вторичного звена, либо третичного уровня здравоохранения, при этом они стараются отличаться улучшенным уровнем сервиса, так как уровень цен в них существенно выше, чем в государственных учреждениях.  
Отдельно стоит отметить особый тип учреждений – диагностические центры, которые являются многопрофильными учреждениями, оказывающими лишь диагностическую помощь. Целесообразность создания таких центров заключается в консолидации в одном крупном учреждении разнообразного дорогостоящего диагностического оборудования, которое при этом загружается практически на полную мощность изза большого потока пациентов не только в одну, но в две, а иногда и в три смены. Это позволяет получить высокое значение показателя фондоотдачи оборудования благодаря эффекту масштаба, и снизить тем самым цены на высококачественные и дорогостоящие диагностические услуги.

Экономическая природа здоровья

Существует расхожая точка зрения, что внедрение рыночных механизмов в деятельность медицинских  учреждений и системы обязательного  медицинского страхования само по себе позволит решить все основные проблемы здравоохранения. Так ли это на самом деле? 
Здоровье – не экономическая категория, оно не покупается и не продается. Покупаются лишь товары и услуги, которые определенным образом могут повлиять на состояние здоровья. При получении медицинских услуг покупатель платит не за состояние здоровья, а за его улучшение в результате получения медицинской услуги. Степень улучшения состояния здоровья и является показателем или количественным индикатором полезности медицинской услуги. К сожалению, реальные поведенческие стереотипы населения таковы, что среднестатистический житель не готов платить за услуги по охране и развитию здоровья, пока он здоров, зато при ухудшении здоровья он сделает это практически не задумываясь, исходя из своих возможностей. Только государство реально выступает покупателем услуг по формированию здорового образа жизни. В этих случаях полезность определяется как прямым экономическим эффектом в виде снижения бремени государства на охрану здоровья, так и косвенным экономическим эффектом в виде получения обществом должной прибыли от тех работников, которые в результате своего здорового образа жизни не заболели. При этом косвенный эффект на порядок и даже более может превышать прямой экономический эффект. 
Для эффективного функционирования модели «идеального рынка» есть несколько условий: определенность знания потребителя в том, что ему нужно купить; отсутствие внешних эффектов, когда потребность в одной группе товаров не влияет на потребность в другой группе товаров; полные знания покупателя о потребительских свойствах товара или услуги и свобода принятия решения потребителем при покупке товара или услуги; действие на рынке большого числа производителей однотипной продукции, часть из которых в условиях конкурентной борьбы могут обанкротиться.  
Реальный рынок медицинских услуг имеет принципиальные особенности, из-за которых он не соответствует классической модели рыночной экономики. Главной его особенностью являются риск и неопределенность, так как никто заранее не знает, когда и чем заболеет, какая медицинская помощь при этом понадобится. При оказании медицинской помощи по одной причине изменяется потребность пациента в последующих медицинских услугах, например, оказание услуги вакцинации предупреждает развитие инфекционного заболевания. Из-за информационной асимметрии получатель медицинских услуг не имеет о них необходимой информации и несвободен в принятии решений о выборе необходимого объема медицинской помощи, решения за него принимает врач. Наконец, наличие на одной территории большого числа поставщиков однотипных медицинских услуг нецелесообразно и невозможно, так как коллективы большинства медицинских учреждений, особенно средне-профильных и многопрофильных, создаются годами, а внезапное закрытие такого учреждения чревато серьезными социальными последствиями для населения данной территории.  
Из вышесказанного следует ряд принципиальных выводов: 
1. Экономическая природа здоровья соответствует модели не рыночной, а страховой экономики. 
2. Реальный рынок медицинских услуг в корне не соответствует модели «идеального рынка». 
3. Во взаимодействии «врач-пациент» необходим посредник, защищающий интересы пациента. 
4. Из-за специфических особенностей медицинских услуг и их нерыночной природы государство должно активно участвовать в регулировании и контроле данного рынка.  
5. Социальный характер медицинских услуг обусловливает необходимость государственной поддержки ряда сегментов данного рынка, как по отдельным социально значимым контингентам населения, так и отдельным социально значимым заболеваниям.

Экономические интересы сторон, или  кто является идеальным  посредником 

В последние  годы в нашей стране отмечается тенденция  увеличения обращений граждан в  органы управления и суды с жалобами на врачей, причем происходит это, как ни парадоксально, на фоне объективного улучшения деятельности всей системы здравоохранения. Это связано с возрастанием доверия населения к органам государственного управления и судам. Пациенты и их родственники становятся более грамотными и более требовательными, что приводит к развитию реальных ситуаций, когда необходимо защищать медперсонал от необоснованных претензий со стороны пациентов и их родственников. Эту функцию в развитых странах выполняют профессиональные ассоциации врачей. В Узбекистане медицинские ассоциации делают первые шаги в этом направлении, да и в целом профессиональная адвокатская деятельность по медицинскому профилю еще только начинает набирать обороты, так что юристы имеют в этом сегменте большой потенциальный рынок для приложения своих сил как на стороне пациентов, так и на стороне врачей. Необходимо также развитие соответствующей нормативно-правовой базы. 
Ключевыми в решении вопросов эффективного использования средств, выделяемых на медицинскую помощь пациентам, являются выбор эффективного посредника и эффективных моделей (методов и систем) финансирования.  
Основными источниками финансирования медицинских услуг могут быть: государственный бюджет, средства добровольного медицинского страхования, прямые платежи граждан или организаций. Основными методами оплаты из этих источников являются: фиксированный постатейный бюджет, оплата за день (койкодень) и оплата за услугу (гонорарные методы), подушевое финансирование, оплата за пролеченный случай. Первые три метода имеют общий недостаток – покупатель осуществляет оплату поставщикам медицинских услуг за понесенные ими издержки, а не за достигнутые результаты, эти методы никак не стимулируют поставщиков медицинских услуг в улучшении качества обслуживания и в увеличении объемов профилактической помощи, в частности, в первичном звене. Гонорарные методы мотивируют производителей к перепотреблению услуг, а бесплатная помощь при бюджетном методе мотивирует пациентов к перепотреблению услуг.  
Перепотребление услуг, как со стороны пациентов, так и со стороны производителей, более эффективно ограничивается двумя нормативными методами – подушевого финансирования и оплатой за пролеченный случай, поэтому они являются наиболее перспективными с точки зрения эффективности использования средств, выделяемых на медицинское обслуживание.  
Метод подушевого финансирования предусматривает выделение средств отдельным медицинским учреждениям в зависимости от количества обслуживаемого ими населения на основе единого норматива затрат на одного жителя, с учетом определенных поправочных коэффициентов. В настоящее время данный метод используется для финансирования СВП и планируется для внедрения в городских семейных поликлиниках. Экономический смысл подушевого финансирования заключается в стимулировании работников учреждений ПМСП к увеличению доли профилактических услуг, а также в выравнивании финансовых рисков между учреждениями: на уровне одного региона при консолидированном региональном бюджете, как это осуществляется в настоящее время; на уровне республики при введении единого республиканского норматива и консолидированных региональных бюджетах, как это планируется в будущем.  
Метод оплаты за пролеченный случай может быть эффективно использован в системе специализированной медицинской помощи. Он основан на том, что определенные группы заболеваний или клинических ситуаций группируются определенным образом в зависимости от требуемых для них затрат в клиникозатратные группы (КЗГ). При методе КЗГ медицинское учреждение получает оплату: 1) не до предоставления услуг пациентам, как в бюджетном финансировании (фактически вариант кредитования), а по их завершении, постфактум, возможно, с определенной долей предоплаты; 2) не по объему фактических издержек учреждения, а по заранее регламентированным объемам. Тем самым закладываются реальные механизмы стимулирования долгосрочных инвестиций в затратноэффективные медицинские технологии не только со стороны органов государственного управления, но и со стороны отдельных учреждений, в том числе частных. Метод признан наиболее перспективным для учреждений республики, оказывающих специализированную медицинскую помощь, и планируется к поэтапному внедрению. 
В связи со спецификой и сложностью предстоящих задач, необходимым условием успешной разработки и внедрения новых методов финансирования медицинских услуг является создание межотраслевой команды высококвалифицированных специалистовразработчиков, возможно, с приданием этой команде специального организационноправового статуса. В эту команду должны в обязательном порядке войти методологи по разработке клинических стандартов и по медикоэкономическому анализу. Эти специалисты должны возглавить большую работу, которая уже проводится ведущими медицинскими центрами страны по разработке клинических стандартов. Единая методология по разработке клинических стандартов, не только с учетом требований доказательной медицины, но и с учетом требований экономической целесообразности и затратной эффективности, – это то, чего не хватает сегодня отечественным разработчикам.  
Что касается идеальной модели финансирования посредника, то оплата его труда никак не должна зависеть от объема услуг отдельным пациентам, а должна быть привязана к количеству обслуженных посредником случаев. Для системы ПМСП с подушевым финансированием необходимость в посреднике отпадает сама собой – в системе ВОПу нет никаких экономических причин искусственно завышать объемы услуг отдельным пациентам, а сам характер деятельности семейного врача предполагает его тесные связи с семьей и высокий уровень доверия со стороны семьи. В тех странах, где система семейной медицины существует уже много десятилетий, ВОП во многих случаев сам выполняет роль медицинского адвоката семьи и роль посредника в случаях, когда его пациенты получают медицинскую помощь в учреждениях вторичного и третичного здравоохранения.  
Для медицинских услуг во вторичном и третичном звеньях здравоохранения наиболее эффективной в качестве посредника оказалась фигура страхового врача – именно он, будучи компетентным в вопросах медицины, стоит на защите интересов пациента. Однако введение системы страховых врачей требует немалых дополнительных затрат. Так, в системе здравоохранения США, основанной на частном медицинском страховании, до 20% от общих расходов здравоохранения уходит на деятельность страховых компаний! А если сюда прибавить издержки на систему управления медицинскими учреждениями – до 30–35% от объема оплаты деятельности персонала, то станет ясно, какую нагрузку (до 50%!) несет здравоохранение только на систему администрирования и финансового управления, т.е. на так называемые транзакционные издержки. Снижение транзакционных издержек возможно только за счет повышения эффективности всей системы управления медицинскими учреждениями и системы финансирования отдельных медицинских услуг. На сегодняшний день это возможно путем внедрения информационных систем управления здравоохранением (ИСУЗ), использующих как последние достижения в сфере ИКТ, так и оптимальное бизнесмоделирование автоматизируемых информационных потоков и производственных процессов. Снижение расходов на их деятельность страховых врачей возможно также путем рационального использования их рабочего времени, в частности, оптимизации контроля случаев медицинского обслуживания на основе принципа выборочного контроля. При выборочном контроле проводится отбор наиболее сложных случаев по определенным формальным критериям, в том числе с предварительным автоматизированным сплошным контролем всех случаев медицинского обслуживания по формальным критериям и индикаторам. При внедрении национальной модели системы обязательного медицинского страхования планированию деятельности посредника – страхового врача, как ключевой фигуре, необходимо уделить особое внимание.  

Реформирование  системы здравоохранения  Узбекистана

В подготовительный период, до 1998 г., проводились горизонтальные реформы системы здравоохранения: осуществлялись децентрализация системы управления и рационализация коечного фонда, проводилась большая работа по важнейшим приоритетам – охрана материнства и детства, борьба с инфекционной заболеваемостью, улучшение состояния здоровья населения в связи с экологическими проблемами. В этот период проводилась также разработка базовой концепции глубокого структурного реформирования системы здравоохранения, которое стартовало 10 октября 1998 г. в связи с выходом Указа Президента Республики Узбекистан, утвердившим «Концепцию реформирования системы здравоохранения» и «Государственную программу реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан».

Начальный этап реформ: новые  архитектурные решения 

Повышение затратной  эффективности стало главным лейтмотивом реформирования системы здравоохранения. Важнейшими приоритетами начального этапа были определены следующие: создание института общей врачебной практики, создание национальной модели системы экстренной медицинской помощи, выделение социально значимых контингентов населения и заболеваний для бесплатного медицинского обслуживания, развитие системы платных медицинских услуг и негосударственного сектора здравоохранения, реформирование системы высшего и среднего медицинского образования.  
Реформирование системы ПМСП началось в сельской местности. Старая пятиуровневая система сельского здравоохранения (ФАПы, сельские врачебные амбулатории, сельские врачебные больницы, районные и центральные районные больницы) была упрощена до двухуровневой (СВПЦРБ). Были организованы учреждения ПМСП нового типа – сельские врачебные пункты (СВП), в которых работают врачи общей практики (ВОП). К настоящему моменты в республике создано и функционируют более 3200 СВП. Была также реорганизована служба экстренной медицинской помощи, – Республиканский центр экстренной медицинской помощивключающая три уровня (РНЦЭМП), его 14 региональных филиалов и сеть отделений экстренной медицинской помощи в ЦРБ, которых насчитывается в настоящее время 160.  
С чем связано такое внимание именно к этим направлениям медицинской помощи? С конца 60х – начала 70х годов начали развиваться такие затратноэффективные универсальные врачебные отрасли, как общая врачебная практика (система ВОП, семейная медицина) и экстренная медицинская помощь (ЭМП). Универсальные врачи не сортируют пациентов по возрасту, полу, формам заболевания, они оказывают помощь всем. Но возникает вопрос, насколько реально при современном высоком уровне развития медицинской науки получить от универсальных врачей эффективную квалифицированную помощь для всех категорий населения и при всех заболеваниях. Несколько подходов позволяют решить эту проблему. Вопервых, универсальные специальности используют синдромальный подход, когда диагностика и лечение проводится не на основе выделения нозологических форм заболеваний, которых в современной медицине насчитывается несколько тысяч, а на основе выделения ведущих клинических симптомов и синдромов, количество которых может составлять лишь несколько десятков. Вовторых, стандартизация лечебнодиагностического процесса, позволяющая добиться необходимого уровня эффективности при типичном течении заболевания в подавляющем большинстве случаев. А в относительно небольшом количестве случаев, когда клиническое состояние пациента неясно или имеется нетипичное течение заболевания, на помощь универсальным врачам приходят узкие врачиспециалисты, которые могут индивидуализировать диагностику и лечение. Втретьих, анализ заболеваемости показывает, что основную массу (до 80–95%) первичной заболеваемости составляет относительно небольшая группа заболеваний и клинических состояний в количестве около 100–150, поэтому универсальные врачи концентрируются на выявлении и лечении именно этих заболеваний. Соответственно, до 80–95% первичных обращений в первичную сеть здравоохранения может самостоятельно и эффективно обслуживать один врач общей практики (ВОП), а на начальном и самом критическом этапе экстренной медицинской помощи все диагностические и лечебные мероприятия может осуществлять один врач экстренной медицинской помощи (ЭМП). Таким образом, затратноэффективные системы универсальных медицинских специальностей стали противовесом и эффективно дополнили дорогостоящие виды специализированной и высокотехнологичной медицины.  
Важнейшим направлением реформирования стало также развитие системы негосударственных учреждений здравоохранения. Если до 1998 г. была осуществлена приватизация действующей аптечной сети и началось активное развитие сети частных аптек и частных фармацевтических производств, то после 1998 г. стала также активно развиваться частная медицина. К настоящему времени, по состоянию на 1 апреля 2009 г., количество функционирующих учреждений, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, составило 1590. Сегодня можно констатировать, что в крупных городах страны в секторе медицинских услуг уже создана реальная конкурентная среда, включающая государственные и негосударственные медицинские учреждения.