Проблемы и перспективы обязательного медицинского страхования в России

     V= ,                                           (2)

     где V - коэффициент вариации

     s - среднее квадратическое отклонение;

     М - средняя величина.

     Коэффициенты  вариации, рассчитанные по данной формуле, равняются: при обращении в амбулаторно-поликлинические учреждения - 0,082; в стационары - 0,088; за скорой помощью - 0,212. Вариация в степени 0,082 и 0,088 незначительна и свидетельствует об устойчивости соответствующих динамических рядов, но коэффициент 0,21 свидетельствует о неустойчивости ряда. Поэтому при расчете страховых взносов применяется трехкратная рисковая надбавка. При использовании однократного размера рисковой надбавки вероятность того, что в будущем фактические показатели убыточности окажутся меньше нетто-ставки, т.е. не будут ею покрыты полностью, составит 68%. При использовании же трехкратной  рисковой надбавки такая вероятность составит 99,9%.

     Рисковая  надбавка  предназначена для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая надбавка при о=1 составляет 2167,42 руб.; при о=2 составляет 4334,04 руб.; при о=3 значение ее увеличивается до 6502,26 руб.

     Рисковая  нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку.

     Вторая  часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы не превентивные мероприятия - 5%, расходы на ведение дел страховой компании - 10%. Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается.

     Превентивные  расходы предназначаются для  проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой среды застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий. Расходы на ведение дел подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды.

     Полная  тарифная ставка, или брутто-ставка, рассчитывается по формуле:

     Б-ст. = ,                 (3)

     где Б-ст. - брутто-ставка;

     Сов. Н-ст. - совокупная нетто-ставка;

     Нагр. - нагрузка.

     Структура брутто-ставки, или страхового тарифа, определяет экономическую устойчивость страховой компании.

     Организация системы ОМС, включая создание и  функционирование медицинских страховых организаций, предполагает решения сложного комплекса экономических, медицинских, технических, юридических, организационных и финансовых проблем, важнейшими из которых являются:

• разработка стандартов технологии лечения;
• оценка качества лечения;
• организация эффективного государственного надзора и осуществление государственного регулирования рынка страховых медицинских услуг.

     Менее всего в бюджетно-страховой системе  здравоохранения разработан механизм использования фондов ОМС. Это касается таких принципиальных вопросов, как  определения тарифов, по которым должны оплачиваться услуги стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений, требований к инфраструктуре фондов ОМС, оценка качества предоставляемых услуг, взаимоотношения между территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими компаниями.

       В соответствии с законодательством страховые медицинские организации должны ежемесячно получать средства от  фондов ОМС по дифференцированным подушевым нормативам. Однако во многих регионах механизм расчетов не разработан, и поэтому средства скапливаются на счетах территориальных фондов ОМС. По подушевым нормативам ФОМС  должен и финансировать филиалы территориальных фондов в сельской местности, где еще нет страховых медицинских компаний.

     Подушевые нормативы, по которым финансируются  страховые компании, включают следующие статьи затрат: заработную плату, начисления на заработную плату, расходы на питание, расходы на приобретение медикаментов, а также прибыль в размере 20% при условии, что страховые взносы обеспечивают возможность образования прибыли. Хозяйственные расходы, приобретение оборудование, капитальные вложения, капитальный ремонт при расчете подушевого норматива не учитываются, а должны финансироваться из прибыли. В Кемеровской области для расчета величины подушевого норматива используется взвешенная подушевая бюджетная формула.

     Максимально возможный территориальный подушевой  норматив финансирования по ФОМС определяется следующим образом:

     Т_нф=(Р_в - Р_з)/Ч,                              (4)

     где Т_нф - максимально возможный территориальный норматив подушевого финансирования по ФОМС;

          Р_в - размер взносов, поступивших в фонд ОМС за предыдущий период;

     Р_з - нормируемый страховой запас;

     Ч - численность населения.

     В сою очередь нормируемый страховой  запас равен:

     Р_з=Р_ф*Ч/30,                            (5)

     где Р_ф - оплачиваемые страховыми медицинским организациями расходы на оказание медицинских услуг на территории.

     Каждый  регион самостоятельно разрабатывает  и утверждает и утверждает тарифы на медицинские услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности заболевания не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно.

     При расчете тарифов используются сложившиеся  на текущий момент среднеобластные финансовые нормативы на лечение, медикаменты и прочие услуги. Лечение сопутствующих заболеваний оплачивается по соответствующим тарифам.  Фактический тариф за медицинские услуги стационара с учетом с учетом качества медицинской помощи определяется по формуле:

     Т_ф=Т_б[1 - П_ф(1 - У_кл)],                          (6)

     где Т_ф - фактический тариф реально оплаченных страховщиками медицинских услуг;

     Т_б - тариф по прейскуранту, определенному по клинико-статистичеким группам стоимости медицинских услуг;

     У_кл - уровень качества лечения, определяемый по 10-бальной системе;

     П_ф - доля фонда оплаты труда за расчетный период в общей величине затрат (от 0 до 1).

        При опредении норматива  обязательно учитывается половозрастная структура населения. Ежеквартально  по данным предыдущего квартала определяется индекс стоимости медицинской помощи, который используется для корректировки тарифов на медицинские услуги:

     И_смо=БН_о/БН_ио,                                   (7)

        где БН_о - базовый областной подушевой норматив финансирования медицинской помощи, определенный на основании статистических данных предыдущего квартала и моделирования;

     БН_ио - исходный подушевой норматив на момент расчета тарифов на медицинские услуги. 

     Отрасль здравоохранения в современных  условиях является довольно фондоемкой, ибо эффективное лечение требует соответствующего дорогостоящего оборудования. Однако тарифы не предусматривают даже затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой; 38% амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии, лечебной физкультуры. Без выравнивания условий деятельности медицинских учреждений разрыв в качестве оказываемых услуг будет увеличиваться.

     Как показали первые шаги бюджетно-страховой  медицины, для повышения эффективности использования фондов ОМС необходимо найти формы аккумуляции фондов ОМС и бюджетных средств в рамках общей программы развития здравоохранения региона.  В рамках этой программы следует определить:

• источники  и объемы финансирования по каждому источнику;
• состав и структуру затрат ЛПУ в соответствии с обоснованными стандартами технологии лечения;
• критерии качества лечения;
• необходимые затраты на развитие материально-технической базы и подготовку специалистов высокого уровня;
• организационную структуру, обеспечивающую  реальное право человека на выбор врача и медицинского учреждения.

     Понятие качества услуг, согласно позиции Всемирной  организации здравоохранения, включает техническое качество лечения, эффективность использования ресурсов, снижение отрицательных побочных явлений в результате полученного лечения, степень удовлетворения пациента медицинской услугой. Совершенно ясно, что определить значимость каждого из названных показателей и дать им количественную оценку само по себе является достаточной сложной задачей.

     С проблемой качества лечения связана  проблема организации государственного контроля за деятельностью всей системы здравоохранения в новых условиях.

        В связи с изъятием у органов управления здравоохранением функции финансирования и непосредственного административного управления они должны сконцентрировать свое внимание на организации контроля среды обитания, условий труда, условий здорового образа жизни, на создании информационной службы и пропаганде здоровья, регулировании отношений в системе “страховщик - страхователь - производитель услуг”, разработке дифференцированных страховых нормативов. Необходима интеграция структур, занимающихся исследованиями  состояния здоровья и окружающей среды, условий труда, географических и производственных факторов, воздействующих на здоровье населения, с врачами, постоянно наблюдающими за конкретными пациентами.

     На  местном уровне должны быть введены  санкции как в виде административных и экономических мер, предусматривающих компенсацию ущерба здоровью населения теми предприятиями, которые оказывают вредное воздействие на условия жизнедеятельности людей.

     Средства  фондов ОМС должны находиться в банках, уполномоченных администрацией обслуживать бюджетные средства на тех же условиях, что и бюджетные деньги. Кроме того, необходимо законодательно установить обязательный порядок регулярных публикаций отчетов о балансах по каждому внебюджетному фонду.  
 
 

                                                    
 
 

Заключение

    Таким образом, можно сказать, что в  условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан. В условиях расширения рынка медицинских услуг страховые организации могут взять на себя значительную долю долгосрочного кредитования бюджетного сектора экономики.

    Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать, в частности, экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций; критерии оценки возможной сферы страховых операций, исходя из организационно-правового статуса страховой медицинской организации; размера основного капитала, запасных фондов.