Пневмония

     В диагностике легионеллезной пневмонии  болезни легионеров) особое значение имеют следующие детали эпидемиологического анамнеза - земляные работы, строительство, проживание вблизи открытых водоемов, контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, развитие заболевания в теплые месяцы (вторая половина весны, лето, начало осени. Характерными дебютными признаками болезни легионеров являются острое начало высокая лихорадка, одышка, сухой кашель, плевральные боли, цианоз, преходящая диарея, нарушения сознания, миалгии, артралгии. В анализах клинической гемограммы обращает на себя внимание относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево, нередко значительное увеличение СОЭ до 50-60 мм/час.

      К сожалению, в большинстве случаев, основываясь на анализе актуальной клинико-рентгенологической картины заболевания, не удается высказаться с определенностью о вероятной этиологии пневмонии. 
Глава 4. Диагностика

     При пневмонии больному безотлагательно  должно быть назначено лечение, основным стрежнем которого является этиотропная терапия. К сожалению, ввиду объективных трудностей клинической микробиологии инициальная антибактериальная терапия назначается эмпирически исходя из представлений о наиболее вероятных возбудителях пневмонии и информации о распространенности резистентных микроорганизмов.

     В настоящее время разработаны  и получили широкое клиническое  применение стандарты антибактериальной терапии пневмонии.

     Препаратами выбора в лечении нетяжелой внебольничной  пневмонии у лиц преимущественно  молодого и среднего возраста являются аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин) или макролиды - эритромицин, спирамицин (ровамицин), азитромицин (сумамед) и др.

     В случае развития нетяжелой внебольничной  пневмонии у лиц старше 60 лет  и/или на фоне сопутствующих заболеваний  преимущество имеют аминопенициллины или защищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) в сочетании с макролидами (эритромицин, спирамицин, азитромицин и др.) или без них, либо цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефуроксим аксетил) в сочетании с макролидами или без них.

     Стандартом  лечения тяжелой пневмонии признается назначение цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) в сочетании с макролидами (эритромицин, спирамицин); приемлемой альтернативой в данной клинической ситуации является назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин) и макролидов или карбапеномов (имипенем/циластатин, меропенем) и макролидов.

     Препаратами выбора в лечении госпитальной пневмонии  являются: в случае развития пневмонии  в отделениях общего профиля - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), либо защищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) +/- аминогликозиды (гентамицин, амикацин), либо антисинегнойные пенициллины (карбенициллин) +/- аминогликозиды, либо фторхинолоны (ципрофлоксацин), либо карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем); в случае развития пневмонии в отделении (палате) интенсивной терапии целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон) +/- аминогликозиды, либо антисинегнойные пенициллины +/- амииногликозиды, либо карбапенемы, либо цефалоспорины IV поколения (цефепим, цефпиром).

     Аспирационная пневмония почти всегда связана  с анаэробной и/или аэробной грамотрицательной  инфекцией, что оправдывает назначение цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом, либо защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат), либо клиндмицина, линкомицина.

     Продолжительность эффективной антибактериальной  терапии составляет обычно 7-10 дней. Однако если сформулировать более определенные временные границы эффективной антибиотикотерапии, то это 3-5 дней стойко нормальной температуры тела. Впрочем, из этого правила есть исключение, которое касается т.н. атипичных пневмоний (этиологически связанных с M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp.). Потенциальная угроза рецидива при преждевременной отмене антибактериальных препаратов заставляет согласиться с эмпирически подобранными сроками антибактериального лечения в отношении данных внутриклеточных возбудителей - 2-3 недели.

     Если  в течение ближайших 48-72 часов  от начала лечения наблюдается персистирование  или прогрессирование клинических  проявлений заболевания, появление свежих очагово-инфильтративных изменений в легких, то выбранная схема антибактериальной терапии признается неэффективной и заменяется на альтернативную (с учетом определения чувствительности выделенной культуры возбудителя к антибиотикам in vitro).

Список использованной литературы:

     1. Алексанян Л.А Антибактериальная  терапия различных клинических вариантов внебольничной пневмонии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.05; 14.00.25 / Лианна Александровна Алексанян. - М.: Б.и., 2001. -48 с. (А-30949)

     2. Антибактериальная терапия внебольничной  пневмонии / П.Ф. Хвещук, А.Л. Раков, А.И. Синопальников, А.В. Рудакова // Военно-медицинский журнал.- 1999.- № 1.- С. 25-36.

     3. Бачинская Е.Н. Возбудители внебольничных  пневмоний на пороге нового  тысячелетия // Антибиотики и химиотерапия.- 2000.- № 11.- С. 21-28.

     4. Внебольничные пневмонии у военнослужащих / И.А. Дудко, С.М. Метельский, С.И. Картушин, В.С. Доронин // Избранные вопросы военной медицины: Сб. науч. и науч. -практ. работ профессор.- преподават. состава военно- мед. фак-та Гл. военн. Клин. Госпиталя.- Минск, 2000.- С. 39-43.

     5. Диагностика и лечение тяжелой внебольничной пневмонии у военнослужащих / А.Л. Раков, П.М. Сапроненков, Э.А. Антух и др. // Военно-медицинский журнал.- 2001.- № 4.- С. 36-39.

     6. Клинические и экономические  аспекты лечения внебольничных  пневмоний / Ю.К. Дмитриев, В.П. Тюрин, М.Б. Богданов, В.К. Дуганов // Военно-медицинский журнал.- 2000.- № 4.- С. 28-31.

     7. Сиротко И.И. Особенности многолетней  динамики заболеваемости острыми  респираторными вирусными инфекциями  и внебольничной пневмонией военнослужащих Самарского гарнизона // Военно-медицинский журнал.- 2001.- № 2.- С. 75.