Проблемы развития медицинского страхования в России

 

2. Сущность добровольного медицинского страхования

     2.1. Понятие добровольного медицинского страхования

 

     Конституция РФ в статье 41 провозглашает право на охрану здоровья и медицинскую помощь, ставя его в один ряд с такими социальными правами, как право на пенсионное и социальное обеспечение, право на жилище, право на охрану материнства и детства. Экономические гарантии сами представляют собой систему, центральное место в которой занимают государственное (бюджетное) финансирование, обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). ДМС должно было бы занять достойное место среди экономических гарантий права на охрану здоровья и стать одной из наиболее действенных среди них.3

     Вновь о ДМС заговорили в 90-е годы к исходу горбачевской перестройки, когда окончательно стало ясно, что государство не в состоянии исполнять свои обязательства по финансированию здравоохранения. Надвигалась экономическая катастрофа, которая все более сказывалась на реализации государством социальных функций. В этих условиях было решено обратиться к опыту других стран, где национальные системы здравоохранения имеют различные источники финансирования, дополняющие друг друга. Организаторы здравоохранения, экономисты и законодатель одинаково понимали необходимость реформ в отросли, в первую очередь, – пересмотра концепции финансового обеспечения здравоохранения.

     С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая, т.е. страхового случая – (в ДМС) обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

     Ограниченность  базовой программы обязательного  медицинского страхования, отсутствие мотивации у медицинских работников, недоступность современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования здравоохранения привели к обострению проблем, связанных с получением квалифицированной медицинской помощи.

      В связи с этим единственно возможной  системой предоставления медицинских  услуг на качественном уровне остается система добровольного медицинского страхования.

    В отличие от ОМС, добровольное медицинское  страхование (ДМС) – это основанное на свободном волеизъявлении отношения между страховщиком и страхователем по защите интересов граждан с целью минимизации затрат на оказание медицинской помощи. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» гласит, что ДМС «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг или иных сверх установленных программами обязательного медицинского страхования».

      Добровольное  медицинское страхование введено  с 1 октября 1992 года. Оно осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем  и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

      В качестве субъектов добровольного  медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

      Страхователями  при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

      Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие  государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.⁴

      Медицинскими  учреждениями в системе добровольного  медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские  медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

      Объектом  добровольного медицинского страхования  является страховой риск, связанный  с затратами на оказание медицинской  помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

      Страхователь  имеет право на:

       – участие во всех видах медицинского страхования;

       – свободный выбор страховой организации;

       – осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

       – возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

     Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на:

       – уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;

       – привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

      Страхователь  обязан:

       – вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;

       – в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

       – предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

      Фонды добровольного медицинского страхования  формируются в страховых медицинских  организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий  и личных средств граждан путем  заключения договора. Размеры страховых  взносов на добровольное медицинское  страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

      С 1 января 1993 года юридическим лицам, направляющим средства из прибыли на добровольное медицинское страхование работников предприятия, членов их семей, лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия, представляются налоговые льготы в размере до 10% от суммы, направленной из прибыли на эти цели.

     2.2. Особенности добровольного медицинского страхования.

 

      Основными признаками обязательного страхования в соответствии с главой 48 ГК РФ ч.2 являются:

       – обязанность страхования вытекает из закона,

       – объектами страхования является личное и имущественное страхование, страхование гражданской ответственности,

       – обязанность страховать может быть возложена на указанных в законе лиц в случае возникновения страхового риска, то есть в случае причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других определенных в законе лиц, или нарушения договоров с другими лицами.

      Медицинское страхование не соответствует этим признакам, кроме первого, который относится к ОМС.⁵

      Во-первых, объектом медицинского страхования  является поддержание здоровья граждан  путем оказания медицинской помощи за счет средств медицинского страхования. Во-вторых, заключение договора страхования не предполагает наличие страхового риска, а страховая выплата осуществляется не при наступлении страхового случая. Более того, оказание медицинской помощи предполагает и проведение профилактических мер. Все эти особенности характерны как для обязательного, так и для добровольного медицинского страхования, так как объектом ДМС также является поддержание здоровья граждан, но путем оказания дополнительной медицинской помощи (дополнительных медицинских услуг), сверх установленной программами ОМС. В этом случае вызывает сомнение данное в ст.3 действующего закона о медицинском страховании определение объекта добровольного медицинского страхования, так как говорить о страховом риске и о страховом случае для добровольного медицинского страхования, на наш взгляд, также неправомерно, как и для обязательного медицинского страхования.

      Теперь  перейдем к рассмотрению особенностей, свойственных именно добровольному  медицинскому страхованию, то есть основных отличий его от обязательного  медицинского страхования. ⁶

      Отличия обязательного и добровольного  медицинского страхования состоят  в следующем:

      1. Обязанность страхования при  ОМС вытекает из закона, а при  ДМС – основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

      2. Главное различие между ОМС  и ДМС лежит в сфере отношений,  возникающих между их субъектами  при предоставлении медицинской  помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

      3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС – это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС – граждане и работодатели.

      4. Отношения по ДМС также, как  и ОМС, относятся к социальному  страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

      Однако  ДМС, в отличие от ОМС, не относится  к государственному социальному  страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации – также профессиональным (по отраслевому-профессиональному признаку) и международным.

      Однако  классификация социального страхования  по признаку форм собственности и различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования – обязательное и добровольное.

      Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации.

      5. Вследствие вышесказанного, преследуя  общие цели и имея общий  объект страхования – ОМС и  ДМС существенно различаются  по субъектам страхования –  у них различные не только  страхователи, но и страховщики. У ДМС – это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС – государственные организации.