Как было
установлено судом, первоначальный
диагноз венерического заболевания
«Ранний скрытый сифилис» был поставлен
на основании данных лабораторных анализов
крови и мог быть только предположительным.
Последующий диагноз «Превентивное лечение
сифилиса» в отношении истицы был поставлен
неправомерно, поскольку он применяется
к лицам, находящимся в контакте с больными
сифилисом, чего у Д. не наблюдалось.
Пребывание
пациентки Д. в стационаре было продиктовано
необходимостью специального обследования
в связи с положительными, хотя
и сомнительными результатами исследования
крови на сифилис. Проведенная специфическая
терапия не диктовалась необходимостью.
Как видно
из этого примера, необдуманные неверные
действия врачей (в основе которых
была «гипердиагностика болезни», основанная
только на результатах одного из лабораторных
методов, имеющих весьма высокий
процент погрешностей, в первую очередь
– при сердечно-сосудистой патологии)
привели к тому, что женщина 61
года, первоначально проходившая
обследование у врача-кардиолога в
поликлинике по поводу ИБС, была госпитализирована
в стационар с подозрением
на венерическое заболевание и пролечена
от болезни, которой у нее не было;
ее супруг не только «узнал» о наличии
о его жены венерической болезни,
но также был подвергнут медицинским
обследованием.
Применительно
к рассматриваемым правоотношениям
возможны две основные ситуации возмещения
морального вреда: требование о возмещении
морального вреда в связи с
причинены вредом здоровью; требование
о возмещении морального вреда при
отсутствии требование о возмещении
вреда здоровью.
Первая
ситуация имеет большее распространение.
Понятно, что если гражданину причиняется
вред здоровью, то он испытывает и физические,
и нравственные страдания. Ст. 151 ГК
РФ, как отмечалось, прямо устанавливает
презумпцию причинения морального вреда
при совершении деяний, нарушающих
личные неимущественные права.
Вторая
ситуация распространена меньше. Нередко
в основе такого рода конфликта лежит
либо элементарное несоблюдение личных
неимущественных прав пациента (права
на тайну, достоинство личности), либо
нарушение этических принципов
в деятельности медицинского работника
(например, принципов: «делай добро», «уважения
автономии пациента», «справедливости»).
Размер
компенсации морального вреда определяется
с учетом следующих критериев: степени
вины нарушителя; степени физических
и нравственных страданий; индивидуальных
особенностей потерпевшего; требований
разумности и справедливости; иных
заслуживающих внимания обстоятельств.
Как можно
убедиться, отмеченные критерии носят
оценочный характер, определяются на
основе судейского усмотрения.
В отдельных
зарубежных правопорядках была предпринята
попытка упорядочить размеры
компенсации присуждаемого морального
вреда по тем или иным категориям
разрешаемых дел. Например, в Англии
используются таблицы для определения
размеров морального вреда, а в Германии
руководствуются выработанным судебной
практикой предписанием ориентироваться
на ранее вынесенные судебные решения
по делам, связанным с сопоставимыми
правонарушениями.
В России
пока не выработано единых подходов к
определению размера присуждаемой
компенсации.
В теории
гражданского права имеются предложения
на этот счет. Так, А.М. Эрделевский предлагает
использовать в правоприменительной
практике таблицу с указанием
вида правонарушения и размером компенсации
морального вреда, а также разработанной
им формулы, учитывающей указанные
законодателем критерии.
В медицинской
литературе нередко используют термин
«дефект», «неблагоприятный исход». Однако,
несмотря на широкую распространенность
этих дефиниций в специальной
литературе, медицинские работники,
как показывают результаты исследований,
затрудняются ответить на вопрос, что
же они понимают под неблагоприятным исходом
в медицине.
Так, под
неблагоприятным исходом в медицине
27% респондентов понимают смертельный
исход или инвалидность вне зависимости
от причин, их повлекших; 38% респондентов
– смертельный исход по вине медицинского
корпуса; 31% респондентов – необратимое
причинение вреда здоровью пациента;
57% - любое причинение вреда здоровью
пациента; 1% респондентов затруднились
ответить на этот вопрос вовсе.
Согласно
словарю С.И. Ожегова под дефектом
понимают какой-либо изъян, недостаток,
недочет. Иными словами, дефект является
внешней характеристикой правонарушения,
корреспондирует с категорией «вред
здоровью» и подлежит определению
в установленном законом порядке,
а именно – перечисленными в законе
средствами доказывания.
Одним
из базовых принципов биоэтики является
принцип «не навреди», взаимосвязанный
с категорией вреда.
Понятие
«вред» в биоэтике может рассматриваться
с позиций врача в четырех
смыслах: вред, вызванный бездействием
(неоказание медицинской помощи); вред,
вызванный небрежностью или злым
умыслом; вред, вызванный неквалифицированными
(или необдуманными) действиями; вред,
вызванный необходимыми в данной
ситуации действиями.
В первом
случае можно говорить, например, о
несвоевременном оказании медицинской
помощи или о ее неоказании вовсе.
К категории
вреда, вызванного бездействием, можно
отнести невыполнение или ненадлежащее
выполнение диагностических исследований
в требуемом объеме в соответствии
с имеющимися стандартами или
обычаями при наличии такой возможности,
что повлекло за собой развитие осложнений,
которых можно было бы либо избежать,
либо причиненный вред в случае своевременной
диагностической находки был
бы значительно меньшим, чем развившийся
в конкретном клиническом случае.
Примером
вреда, вызванного небрежностью, может
быть недобросовестное отношение к
своим профессиональным обязанностям.
Это могут быть нарушения в
организации лечебно-диагностичекого
процесса, режиме стерилизации инструментария,
порядке обработки операционной,
что ведет к внутрибольничному
инфицированию пациента и т.п.
Рассмотрим
следующий пример.
Гражданка
Г. Обратилась в суд с иском
о возмещении вреда, причиненного здоровью
стоматологом К., работающим в НОУ
УЦ «Полипроф».
Как было
установлено судом, врач-стоматолог
К. произвел удаление молочного и
ретинированного зуба у пациентки
Г. В отсутствие необходимого для
производства операции хирургического
инструмента, используя подручные
средства, причиняя боль и страдания,
что в дальнейшем привело к
развитию воспалительного процесса,
длительному курсу последующего
лечения, а также значительным материальным
затратам.
Вред,
вызванный неквалифицированными действиями,
говорит сам за себя. Необходимая
квалификация врача – надежный заслон
для такого вреда.
В.И. Петров
и Н.Н. Седова приводят следующий
клинический пример: «Ребенок 12 лет
во время игры в хоккей получил
травму челюстно-лицевой области, в
результате которой произошел полный
вывих двух резцов верхней челюсти.
Обратились к дежурному врачу
поликлиники по месту жительства,
так как в специализированно
стоматологической поликлинике
был выходной день. Врач обработал
рану, наложил шов на верхнюю губу.
Зубы, которые пациент принес с
собой, выбросил вместе с мусором»
В данном
случае зубы можно было реимплантировать,
что осуществляется в условиях специализированной
стоматологической клиники. От врача-неспециалиста
требовалось указать на такую возможность,
порекомендовать обратиться к специалисту.
Отмеченное
со всей очевидностью свидетельствует
о неоднозначности категории
«вред здоровью» применительно
к медицинскому вмешательству. Здесь
требуется учет всех нюансов. Однако
в юриспруденции категории вреда
не являются до настоящего времени
однозначно определенными, а в биоэтике
имеет место смещение вреда с
формами вины, в медицине этим вопросам
просто не уделяется должного внимания.
Поэтому, исследуя категорию «вред»,
нельзя не обратить внимания на тот
факт, что медицинское вмешательство
само по себе несет угрозу причинения
вреда, а отдельными манипуляциями
причиняется реальный вред здоровью
или жизни пациента.
Например,
операционный доступ в брюшную
полость – это не что иное,
как нарушение целостности передней
брюшной стенки (кож, подкожная
клетчатка, фасции, мышцы, брюшина),
подкожная инъекция – это нарушение
целостности кожи.
Иногда
при осуществлении медицинского
вмешательства могут развиваться
осложнения, которые непосредственно
не обусловлены его особенностями.
Следовательно,
применительно к медицинской
деятельности следует различать: «обычный»,
или естественный, вред здоровью; чрезмерный,
или излишний, вред; случайный вред.
Обычный
вред – это такой вред, который причиняется
медицинским работником в силу особенностей
самого медицинского вмешательства. Он,
конечно же, неестественен в обыденном
общечеловеческом понимании, но воспринимается
как естественный, должный, «само собой
разумеющийся» применительно к определенному
медицинскому вмешательству. Иными словами,
осуществить вмешательство для достижения
диагностической или лечебной задачи,
не причинив такого вреда здоровью с учетом
имеющихся достижений медицинской науки,
техники и практики (с учетом места вмешательства,
уровня клиники, квалификации ее персонала),
невозможно. Понятно, что если требуется
инъекция то она может быть произведена
лишь путем нарушения целостности кожи
и других тканей пациента в зависимости
от категории инъекции (подкожная, внутримышечная,
внутривенная).
Чрезмерный,
или излишний, вред – это вред, который
также причиняется в связи с проведением
лечебно-диагностических манипуляций,
медицинского вмешательства в целом, но
не является адекватным тем целевым установкам,
которые имели место до вмешательства.
Например,
в связи с характером имевшегося
заболевания, поставленным диагнозом
и утвержденной концепцией на операцию
гинеколог должен был провести операцию
в объеме надвлагалищной ампутации
матки с придатками, но провел операцию
в объеме экстирпации матки с
придатками, т.е. в большем объеме.
Такое
расширение объема оперативного вмешательства
может быть как обоснованным с
учетом проведенных оператором исследований
матки, маточных труб, в целом органов
малого таза, так и необоснованным,
т.е. не подтверждаться объективными данными
в пользу расширения объема операции.
Именно в таком случае врач причиняет
излишний вред здоровью пациента.
Случайный
вред – это вред, который не обусловлен
особенностями самого медицинского вмешательства,
не предполагается медицинским работником
и возникает в силу индивидуальных психофизиологических
и иных особенностей лица. Он обусловлен
рисковым характером медицинской деятельности,
недостатком существующих медицинских
знаний о человеке и (или) практических
возможностей по его прогнозированию
либо предотвращению.
Для правоприменительной
и медицинской практики также
не может не представлять интереса
вопрос об опасности причинения либо
развития вреда для здоровья и
жизни пациента в будущем. В ст.1065
ГК РФ упоминается об опасности причинения
либо развития вреда в будущем
и о предупреждении причинения вреда.
Ошибочное
лечение, оставление в теле пациента
инородных тел, назначение ненужных
лекарств, умолчание о неблагоприятном
прогнозе заболевания, отсутствие надлежащих
рекомендаций по профилактике и лечению
тех или иных заболеваний могут
не только причинить реальный вред
в период оказания медицинской помощи
или в ближайшее по ее завершении
время, но и создать угрозу причинения
вреда в будущем.
Бездействие
медицинского корпуса также может
создать вполне реальную угрозу для
здоровья или жизни пациента в
будущем, что также требует четкой
правовой оценки таких деяний.
Рассмотрим
следующий пример.
Больная
К. обратилась за консультацией в
Областной онкологический диспансер
по поводу опухолевидного образования
твердого неба диаметром около одного
сантиметра с предварительным направительным
диагнозом: «Папиллома твердого неба справа».
По
данным проведенного осмотра, предварительный
диагноз был подтвержден, при
этом при осмотре конструкции
полного съемного протеза верхней
челюсти было обращено внимание на
овальное отверстие, находящееся на
протезном ложе в проекции опухолевидного
образования.
В результате
опроса удалось установить, что данное
отверстие было выпилено врачом-ортопедом
по просьбе больной К. для того,
чтобы не травмировать опухолевидное
образование. Данной ортопедической конструкцией
пациентка пользовалась около двух
лет до обращения в онкологический
диспансер по настоятельной просьбе
доктора Н.