Сальмонеллез

Сальмонеллез

Сальмонеллез - это полиэтиологическая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами бактерий рода Salmonella, характеризуется  разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до тяжелых  септических форм. В большинстве  случаев протекает с преимущественным поражением органов пищеварительного тракта (гастроэнтериты, колиты).

Возбудитель - большая  группа сальмонелл (семейство Enterobacteriaceae, род Salmonella), насчитывающая в настоящее  время более 2200 серотипов. По современной  классификации, предложенной ВОЗ в 1987 году, род Salmonella включает только один вид. В этом виде насчитывается 7 подвидов, которые дифференцируются путем  ДНК - ДНК-гибридизации или по биохимическим  свойствам. Первые 4 подвида выделены еще Кауффманом в 1966 году, но рассматривались  им как подроды. Каждый подвид разделяется  на серовары в соответствии с О- и  Н-антигенной специфичностью штаммов. Серотипирование наиболее распространенных серотипов проводят в бактериологических лабораториях медицинских и ветеринарных учреждений; серотипирование других серотипов и фаготипирование  осуществляют в национальных центрах  по сальмонеллам, которые очень часто  предоставляют информацию о выделении  новых серотипов сальмонелл (40-60 в год) и их эпидемиологии. В обязанности  Международного центра по сальмонеллам при Институте Пастера в Париже входит подтверждение новых сероваров, и он регулярно публикует перечни идентифицированных сероваров.

Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки  длиной 2-4 мкм и шириной 0,5 мкм; имеют  жгутики, подвижны, хорошо растут на обычных  питательных средах при температуре  от +6 до +46оС (оптимум роста +37оС). Длительно  сохраняются во внешней среде: в  воде до 5 мес, в мясе и колбасных  изделиях от 2 до 4 мес, в замороженном мясе - около 6 мес (в тушках птиц - более  года), в молоке - до 20 дней, кефире - до 2 мес, в сливочном масле - до 4 мес, в сырах - до 1 года, в яичном порошке - от 3 до 9 мес, в пиве - до 2 мес, в почве - до 18 мес. В некоторых продуктах (молоко, мясные продукты) сальмонеллы  способны не только сохраняться, но и  размножаться, не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов. Соление  и копчение оказывают на них очень  слабое влияние, а замораживание  даже увеличивает сроки выживания  микроорганизмов в продуктах.

Сальмонеллы имеют 3 основных антигена: О-соматический (термостабильный), Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный (капсульный). Кроме того, у некоторых  серотипов сальмонелл описаны и  другие антигены: Vi-антиген или антиген "вирулентности" (один из компонентов  О-антигена) и М-антиген (слизистый).

Эпидемиология. Сальмонеллез встречается во всех регионах мира. В настоящее время - это один из наиболее распространенных зоонозов в развитых странах. Заболеваемость сальмонеллезами повсеместно имеет  тенденцию к росту, особенно это  касается крупных городов с централизованной системой продовольственного снабжения.

Источниками инфекции являются в основном домашние животные и птицы, однако определенное значение играет и человек (больной, носитель) как дополнительный источник. Сальмонеллез животных может протекать как  острое заболевание. В этом случае мышцы  и внутренние органы могут быть гематогенно  обсеменены возбудителем при жизни  животных. Но наибольшую эпидемиологическую опасность представляют животные-бактерионосители из-за отсутствия у них каких-либо признаков заболевания. При неправильном забое и разделке туш таких  животных возможно посмертное инфицирование  мяса содержимым кишечника.

При обследовании крупного рогатого скота и мяса этих животных сальмонеллы обнаруживаются у 1-5%, при обследовании свиней - у 3-20%, овец - у 2-5%, кур, уток, гусей - более 50%. Носительство сальмонелл наблюдается у кошек  и собак (до 10%), а также среди  грызунов (до 40%). Сальмонеллезная инфекция широко распространена среди диких  птиц (голуби, воробьи, скворцы, чайки  и др.). При этом птицы могут  загрязнять жилые помещения и  продукты. Источником инфекции могут  быть и люди - больные и бактерионосители. Однако их роль в распространении  сальмонеллеза неизмеримо меньше, чем  сельскохозяйственных животных и птиц. Наибольшую опасность человек как  источник инфекции представляет для  детей первого года жизни, которые  высокочувствительны ко всем кишечным инфекциям. Бактериовыделитель может  представлять опасность и для  взрослых в том случае, если он имеет  отношение к приготовлению пищи, раздаче ее или продаже пищевых продуктов.

Основной путь заражения при сальмонеллезе - алиментарный, обусловленный употреблением в  пищу продуктов, в которых содержится большое количество сальмонелл. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обработке, когда инфицированные продукты, в основном мясные (мясной фарш, изделия из него, студень, мясные салаты, вареные колбасы), находились в условиях, благоприятных для размножения сальмонелл.

При заносе возбудителя  в крупные птицеводческие хозяйства  он быстро захватывает бoльшую часть  поголовья, имея способность к трансовариальной передаче. Могут быть инфицированы молочные и рыбные продукты, но в  общей заболеваемости они имеют  меньшее значение. Заболеваемость сальмонеллезом несколько выше в теплое время  года, что связано с ухудшением условий хранения продуктов. Госпитальные вспышки, преимущественно в детских  стационарах, возникают чаще в холодные месяцы. Сальмонеллезы могут встречаться  как в виде групповых вспышек (обычно алиментарного происхождения), так и в виде спорадических  заболеваний.

Патогенез. Воротами инфекции является тонкая кишка, где  происходит колонизация возбудителя  и внедрение во внутреннюю фазу. До сих пор остается неясным, почему в большинстве случаев инфекционный процесс при сальмонеллезе ограничивается только этапом колонизации и инвазии  в близлежащие ткани, что приводит к развитию гастроинтестинальной формы  заболевания. Вместе с тем в незначительном проценте случаев в местах фиксации сальмонелл могут формироваться  очаги пролиферативного, реже гнойного воспаления, что характерно для развития соответственно тифоподобной и септической  форм сальмонеллеза.

Захват сальмонелл макрофагами не приводит к их фагоцитозу. Они обладают способностью не только сохраняться, но и размножаться в  макрофагах, преодолевать внутри них  барьер кишечного эпителия, проникать  в лимфатические узлы и кровь. Бактериемия у больных сальмонеллезом встречается часто, но обычно бывает кратковременной. В эксперименте показано, что бактериемия носит перемежающийся характер. Это объясняется чередованием размножения сальмонелл в макрофагах и последующим выходом в кровь.

В собственном  слое слизистой оболочки тонкой кишки  наблюдается интенсивное разрушение бактерий с высвобождением энтеротоксина  и эндотоксина. Эндотоксин оказывает  многообразное действие на различные  органы и системы организма. Наиболее важными из них являются индукция лихорадки и нарушения микроциркуляции  вплоть до развития инфекционно-токсического шока.

Энтеротоксин, активируя  аденилатциклазу энтероцитов, приводит к нарастанию внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата, фосфолипидов, простагландинов и других биологически активных веществ. Это приводит к  нарушению транспорта ионов Na и Сl через мембрану клеток кишечного  эпителия с накоплением их в просвете кишки. По возникающему осмотическому  градиенту вода выходит из энтероцитов, развивается водянистая диарея. В  тяжелых случаях заболевания  вследствие потери жидкости и электролитов наблюдаются значительное нарушение  водно-солевого обмена, уменьшение объема циркулирующей крови, понижение  АД и развитие гиповолемического  шока.

Одновременно  с потерей жидкости при сальмонеллезе  развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который  является как следствием воздействия  эндотоксина на свертывающую систему  крови, так и гиповолемии. Страдает и сосудисто-нервный аппарат, что  проявляется в понижении тонуса сосудов, нарушении терморегуляции.

Иммунные реакции  при сальмонеллезе представляются в виде сочетания так называемого  местного (кишечного) иммунитета, который  проявляется прежде всего гуморальной  иммунной реакцией (секреция IgA) и слабовыраженной  клеточной реакцией. Общая гуморальная  реакция выражается продукцией различных  классов иммуноглобулинов, а клеточная - повышением фагоцитарной активности макрофагов, тесно связанной с  активной выработкой антител и реакцией последних с бактериальными антигенами. Образование антител у больных  сальмонеллезом нередко рассматривают  как реакцию, протекающую по типу вторичного иммунного ответа, так  как большинство взрослых людей  неоднократно в течение жизни  контактирует с сальмонеллами, в  результате чего развивается сенсибилизация организма и возможны реакции  гиперчувствительности.

Развитие тифоподобной, септической, субклинической и хронических  форм сальмонеллеза объясняется  возникновением иммунологической толерантности  к антигенам сальмонелл. Последняя  является следствием либо мимикрии антигенов, либо результатом временного снижения функциональной активности фагоцитов  и лимфоцитов макроорганизма (развития вторичного иммунодефицита).

Симптомы  и течение. Инкубационный период при пищевом пути заражения колеблется от 6 ч до 3 сут (чаще 12-24 ч). При внутрибольничных вспышках, когда преобладает контактно-бытовой путь передачи инфекции, инкубация удлиняется до 3-8 дней. Выделяют следующие клинические формы сальмонеллеза:

гастроинтестинальная (локализованная), протекающая в  гастритическом, гастроэнтеритическом, гастроэнтероколитическом и энтероколитическом вариантах;

генерализованная  форма в виде тифоподобного и  септического вариантов;

бактерионосительство: острое, хроническое и транзиторное;

субклиническая  форма.

Манифестные формы  сальмонеллеза различаются и  по тяжести течения.

Гастроинтестинальная  форма (острый гастрит, острый гастроэнтерит или гастроэнтероколит) - одна из самых распространенных форм сальмонеллеза (96-98% случаев). Начинается остро, повышается температура тела (при тяжелых формах до 39оС и выше), появляются общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота, боли в эпигастральной и пупочной областях, позднее присоединяется расстройство стула. У некоторых больных вначале отмечаются лишь лихорадка и признаки общей интоксикации, а изменения со стороны желудочно-кишечного тракта присоединяются несколько позднее. Наиболее выражены они к концу первых и на вторые и третьи сутки от начала заболевания. Выраженность и длительность проявлений болезни зависят от тяжести.

При легкой форме  сальмонеллеза температура тела субфебрильная, рвота однократная, стул жидкий водянистый до 5 раз в  сутки, длительность поноса 1-3 дня, потеря жидкости не более 3% массы тела. При  среднетяжелой форме сальмонеллеза  температура повышается до 38-39оС, длительность лихорадки до 4 дней, повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, длительность поноса до 7 дней; отмечаются тахикардия, понижение АД, могут развиться  обезвоживание I-II степени, потеря жидкости до 6% массы тела. Тяжелое течение  гастроинтестинальной формы сальмонеллеза  характеризуется высокой лихорадкой (выше 39оС), которая длится 5 и более  дней, выраженной интоксикацией. Рвота  многократная, наблюдается в течение  нескольких дней; стул более 10 раз в  сутки, обильный, водянистый, зловонный, может быть с примесью слизи. Понос  продолжается до 7 дней и более. Отмечается увеличение печени и селезенки, возможна иктеричность кожи и склер. Наблюдаются  цианоз кожи, тахикардия, значительное понижение АД. Выявляются изменения  со стороны почек: олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче, повышается содержание остаточного азота. Может развиться острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен (обезвоживание II-III степени), что проявляется в сухости кожи, цианозе, афонии, судорогах. Потери жидкости достигают 7-10% массы тела. В крови повышается уровень гемоглобина и эритроцитов, характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Наиболее частый клинический вариант при гастроинтестинальном сальмонеллезе гастроэнтерический. Деструктивные изменения в толстой  кишке (катарально-геморрагические) регистрируются лишь в 5-8% случаев. Гастроэнтероколитические и колитические варианты заболевания  должны диагностироваться только, если в клинической картине заболевания  преобладают проявления колита и  имеется бактериологическое или  серологическое подтверждение диагноза, так как эти варианты сальмонеллеза  весьма сходны по течению с острой дизентерией.

Тифоподобный  вариант генерализованной формы. Заболевание чаще начинается остро. У некоторых больных первыми симптомами болезни могут быть кишечные расстройства в сочетании с лихорадкой и общей интоксикацией, но через 1-2 дня кишечные дисфункции проходят, а температура тела остается высокой, нарастают симптомы общей интоксикации. У большинства больных по началу и течению заболевание сходно с брюшным тифом и паратифами А и В. Лихорадка может быть постоянного типа, но чаще волнообразная или ремиттирующая. Больные заторможены, апатичны. Лицо бледное. У некоторых больных на 2-3-й день появляется герпетическая сыпь, а с 6-7-го дня - розеолезная сыпь с преимущественной локализацией на коже живота. Наблюдается относительная брадикардия, понижение АД, приглушение тонов сердца. Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот вздут. К концу 1-й недели болезни появляется увеличение печени и селезенки. Длительность лихорадки 1-3 нед. Рецидивы отмечаются редко.