Этика в эпидемиологии

    Одна из основных этических проблем в области вакцинопрофилактики связана с доказанной возможностью трансмиссии парентеральным путем возбудителей вирусных инфекций, в том числе гепатитов В, С, дельта и в особенности ВИЧ – инфекции. В настоящее время повышена юридическая ответственность руково-дителей учреждения здравоохранения, которые, организуя и проводя вауцино-профилактику инфекций среди населения, обязаны обеспечить максимальную защиту людей от парентерального заражения.

    Помимо собственно профилактических, система борьбы с инфекционными и паразитарными болезнями включает комплекс так называемых противоэпидеми-ческих мероприятий, осуществляемых в эпидемическом очаге с целью его ликвидации и предотвращения новых очагов. Этими мероприятиями являются:

1. выявление и госпитализация (изоляция) больного и носителей;
2. выявление и захоронение трупов людей, погибших от очаговой болезни;
3. активное выявление лиц с клиническими проявлениями заболевания;
4. выявление и изоляция лиц, соприкасавшихся с больными, носителями или с трупами;
5. дезинфекция квартиры, вещей, предметов, нательного и постельного белья, которыми пользовался больной (умерший);
6. организация экстренной профилактики населения;
7. организация санитарной очистки населенных пунктов;
8. санитарно-просветительная работа среди населения;
9. исследование объектов окружающей среды на контаминированность возбу-дителем очаговой инфекции и их дезинфекция;
10. выявление инфицированных животных – источников и переносчиков воз-будителя инфекции и организация работ по сокращению их численности.

(дератизация и дезинсекция)

    Госпитализация инфекционных больных – эффективное противоэпидеми-ческое мероприятие, имеющее целью изоляцию источника возбудителя инфекции. В зависимости от нозологической формы инфекционной болезни госпитализация больного может быть обязательной или избирательной.

    Обязательной, подлежат больные и лица с подозрением на инфекционное заболевание, представляющее высокую эпидемиологическую опасность для окружающих или лечение которых невозможно в домашних условиях (холера, натуральная оспа, сыпной или возвратный тиф, дифтерия, паратифы и др.).

    При других инфекционных  болезнях, когда больной не представляет  непосредственной опасности для  окружающих, госпитализация проводится  избирательно и решение о ней  принимает лечащий врач, выявивший больного.

    Особого рассмотрения  заслуживают морально – этические  и правовые аспек-ты выписки  переболевшего инфекционной болезнью  из стационара, дальней-шего наблюдения  за ним и мер, предпринимаемых  в случаях, если он продол-жает  представлять эпидемиологическую опасность после выписки. Выписка проводится после клинического выздоровления и в большинстве случаев после окончания «заразного» периода. При некоторых болезнях выписке в обязатель-ном порядке предшествует лабораторное исследование (иногда многократное) с целью выявления возможного носительства.

    С целью воздействия  на третье звено эпидемического  процесса, т.е. на невосприимчивость  к данной инфекции лиц, за лицами, контактировавшими с источником  возбудителя инфекции или подвергшимися  риску заражения через те или иные факторы передачи возбудителя в очаге, устанавливается медицин-ское наблюдение. Его проводят в течении инкубационного периода данной инфекционной болезни, и продлевают на соответствующий срок после появле-ния каждого нового вторичного случая заболевания в данном очаге.

    Юридическим обоснованием  данных противоэпидемических мероприятий  служит статья закона « О  санитарно – эпидемиологическом  благополучии населения ».

    К мерам по разрыву  механизма передачи возбудителя  инфекции в первую очередь относятся те меры, которые направлены на обезвреживание факторов передачи. Это прежде всего дезинфекция объектов, окружающих больного. При инфекциях, в передаче возбудителей которых могут участвовать живые пере-носчики (мухи, кровососущие членистоногие насекомые, клещи), разрыву механизма передачи способствуют меры, направленные на резкое сокращение численности таких переносчиков, т.е. проводится дезинсекция с использова-нием растворов водных эмульсий различных инсектицидов и др. Все подобные действия в юридическом отношении регламентируются указанным выше зако-ном.

    И в заключение можно  сказать, что политика обеспечения  прав человека при проведении  профилактических и противоэпидемических  мероприятий требуют привлечения  населения к участию в формировании, разработке и реализации этой политики еще и потому, что любые официальные планы по охране здо-ровья населения могут стать реальностью только при условии добровольного и осознанного сотрудничества органов здравоохранения, Госсанэпиднадзора и населения, учета прав и свобод граждан

   В связи с этим приобретает  чрезвычайную актуальность работа  по повыше-нию санитарной грамотности  населения в области эпидемиологии  и профилак-тики инфекционных  и паразитарных болезней. Обязательный  элемент деятель-ности медицинских работников в эпидемическом очаге – беседы с целью повышения санитарной грамотности населения.

   Для решения морально  – этических и правовых проблем  представляется необходимым создание  системы защиты граждан, подвергающихся  воздейст-вию тех или иных профилактических или противоэпидемических мероприятий. Необходимы разработка и принятие юридических  и этнических документов, не только обеспечивающих право граждан на жизнь и здоровье, но и защищих население от опасностей, которые могут быть связаны с разработкой новых средств и методов профилактики и борьбы с инфекционными болезнями. Необ-ходимо принятие соответствующего федерального закона, регулирующего взаимоотношения в этой сфере, или дополнение закона « О санитарно – эпидемиологическом благополучии населения ».

   Следует ввести страхование  гражданско – правовой ответственности  за вред, причиненный в связи  с проведением профилактических  или противоэпидеми-ческих мероприятий. Должно быть повышено качество  и обеспечена безопас-ность средств и методов профилактики и борьбы с заразными болезнями путем проведения стандартизации и запрещения применения средств и методов воз-действия на организм человека, не поддающихся стандартизации.

    Следует более широко  включать в программы подготовки, переподготовки и повышения квалификация эпидемиологов вопросы медицинской психологии и этики, привлекая в этих целях материалы о духовно – нравственных традициях русской медицины.

               СПИД: МОРАЛЬНО – ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

    60-70 годы воспринимались как эпоха сексуальной свободы. Венерические заболевания, оставаясь широко распространенными, уже не являлись такими серьезным источником вреда, каким они когда – то были, а общественные нра-вы в том, что касается секса, смягчились под давлением идеологии «свободной любви». В конце 70 – х начинается дестигматизация мужской гомосексуальнос-ти. Затем появился СПИД. Послышались громовые голоса, породившие страхи морального и медицинского характера в связи с тем, что считали болезнью гомосексуалистов. Эта реакция, вобщем осталась позади, и теперь мы можем более внимательно анализировать этические проблемы, к появлению которых привели СПИД и ВИЧ. В этом есть насущная необходимость, поскольку мы с ужасом наблюдаем эпидемию. Этические проблемы, возникающие в нашем отношении к больным СПИДом, включают в себя информированное согласие на обследование и лечение, вопросы общественного здоровья, политизацию болезни, конфиденциальность и реакцию медиков на заболевание с летальным исходом. На май 2002 года в России было официально зарегистрировано почти 200тысяч ВИЧ – инфицированных, но в действительности (как считают спе-циалисты) зараженных в несколько раз больше. Уникальность СПИДа как заболевания – вот та основа, на которой должны обсуждаться этические проблемы.

      Первой морально – этической проблемой отношения общества к ВИЧ – инфицированным является проблема дискриминации таких пациентов. Как за рубежом, так и в нашей стране имели место многочисленные случаи отказов им в медицинской помощи. ВМА приняла “Временное заявление о СПИДе” еще в 1987г. В этом документе говориться, что все ВИЧ – инфицированные (в том числе и больные СПИДом) должны быть обеспечены соответствующей меди- цинской помощи и не должны подвергаться несправедливому обращению или страдать от умышленной или непроизвольной дискриминации в обыденной жизни. В медицине существуют давние и благородные традиции ухода за пациентами, страдающими инфекционными заболеваниями, с состраданием и мужеством. Эти традиции должны быть продолжены и в случае эпидемии СПИДа. Федеральный закон о “ О предупреждении распространения в РФ забо-левания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)”, который вступил в силу в 1995г., запрещает дискриминацию таких пациентов.

В частности запрещается увольнение с работы, отказ им в приеме в образова-тельные и медицинские учреждения на том основании, что они заражены ВИЧ.

    Много споров вызывает  проблема добровольности или  обязательности тестирования на  ВМЧ. ВОЗ не поддерживает практику обязательного тестиро-вания. Согласно действовавшему в нашей стране с 1990г., закону “ О профилак-тики заболевания СПИД ”, обязательному тестированию на ВИЧ, кроме доноров и медицинских работников, подлежали все граждане, в отношении которых могли быть подозрения, что они заражены. Как предписывает ныне действующий Федеральный закон “О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека”, обязательному тестированию на СПИД подлежат только доноры крови, биологических жидко-стей, органов и тканей, а также представители отдельных профессий (прежде всего медицинские работники).

    По данным ВОЗ, на рубеже 80-90х годов 70-80 % больных СПИДом  зарази-лись половым путем, 10-20% - от своих матерей, 5-10% - при введении  наркоти-ков и менее 0,1% - при медицинских манипуляциях. Последние две группы были заражены ятрогенным путем, т.е. в связи с грубейшим нарушением этического принципа непричинения вреда. В настоящее время в России число зараженных, по некоторым данным, доходит до миллиона, при этом основным путем заражения является введение наркотиков.

     СПИД может быть  и профессиональным заболеванием, поэтому медицин-ские работники  подлежат обязательному государственному  страхованию. Риск инфицирования, например, при случайном уколе зараженной иглой, равен примерно 1%. В случае инфицирования закон не налагает “запрета на профес-сию”. Как считают эксперты ВОЗ, в целом инфицированная ВИЧ сестра не представляет риска для пациентов, и в каких – либо ограничениях ее деятель-ности нет необходимости. В нашей стране были случаи, когда медицинские работники, сами отказывались от профессиональной деятельности, связанной с инвазивными процедурами. Согласно Федеральному закону « О предупреж-дении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммуно-дефицита человека», в случае заражения ВИЧ при исполнении профессиональ-ных обязанностей  заболевание считается профессиональным, а государство обязано выполнять свои страховые обязательства (выплата компенсаций и т.д.).

    Отношение к больным  СПИДом как к стигматизированной и враждебной группе, которую «чистые» члены общества должны выявить и изолировать, представляет собой как раз то, что угрожает уравновешенным взаимоотноше-ниям, с которыми приходится иметь дело при любой угрозе здоровью. Врачи и другие работники здравоохранения, сталкивающиеся с новыми случаями СПИ-Да, должны (и обычно так и делают) развить глубокое чувство приверженности по отношению к своим пациентам  и бороться за доверие тех групп, из которых приходит большинство новых случаев. Потенциальные проблемы в отношении-ях между доктором и пациентом могут стать серьезными в том случае, если человек узнает, что он заражен ВИЧ. По мере того как давление растет, а неко-торые неразрешенные личностные проблемы всплывают на поверхность от врача требуется особая восприимчивость к мыслям и чувствам, которые часто должны быть выражены хотя бы для того, чтобы пациент мог пробраться сквозь них в атмосферу, не отравленную подозрениями и страхом. Доктор мо-жет выполнить в этой ситуации роль наставника и доверенного лица, и может помочь пациенту найти внутренние ресурсы для встречи с грядущими кризиса-ми, включая потери близких отношений.

    Общий медицинский совет (ОМС) Британии обращался к трудному  конфлик-ту между конфиденциальностью  и обязанностью предупредить человека, когда становиться ясно, что какой – либо пациент заражен ВИЧ. В данном случае принимаются аргументы, которые в общем виде можно сформулировать следу-ющим образом: если пациент находится в активных сексуальных отношениях, сотоит ли он в браке или в гомосексуальных отношениях с кем-либо, сущес-твует очевидная и серьезная угроза для его партнера. Игнорировать этот риск означало бы отказаться от презумпций, что доктора (тех случаях, когда это в их власти) должны предостерегать людей от вреда независимо от того, являются ли эти люди их пациентами. ( Именно на этом основании доктора и медсестры останавливаются для того, чтобы оказать помощь во время дорожных проис-шествий и др.)

    Очевидно, что величина  вреда, нанесенного неинфицированному лицу, у ко-торого разовьется СПИД, намного превосходит вред, причиненный лицу, чья конфиденциальность нарушена. Это справедливо и в действительности явля- ется оправданием для нарушения прав личности  в других сферах поведения. Тем не менее вопрос очень щекотливый, и нарушение конфиденциальности  не должно выходить за пределы предотвращения вреда для третьей стороны без очень внимательного рассмотрения.

    До сих пор мало  говорили об этическом влиянии  лекарств, для лечения СПИДа. Если AZT или другие подобные ему препараты станут открывать реальные перспективы лечения или контроля за развитием вируса, то некото-рые из наших проблем облегчатся, в то время как другие осложняться. Столк-немся с проблемой лечения, спасающего жизнь, доступность которого будет ограничена дороговизной и просто везением, как и с потенциальными пробле-мами, которые будет порождать черный рынок, организованный предприимчи-выми «больными». С другой стороны, ВИЧ больше не будет непосредственно связан со смертью и, следовательно, эмоции и истерия, связанные с этой бо-лезнью, отчасти ослабнут.

      Для работников здравоохранения вызов, порожденный уникальным харак-тером СПИДа, в значительной мере касается их роли в рассеивании мифов и стигм, возникших вокруг этой болезни.

      И в заключении можно сказать, что истерическому состоянию, наблюдае-мому в некоторых кругах, необходимо противостоять здравую этическую дис-куссию, которая признает проблемы и исследует их в аналитической, но участливой манере. Эта задача ложится на плечи работников здравоохранения, и за её решение они должны принять ответственность в соответствии с их дол-гом по отношению к отдельным людям, которые смотрят на них в ожидании помощи и руководства.

      СПИД побуждает  задуматься о том, насколько мораль  нашего законодатель-ства является моралью заботы. Законодательство слишком часто отражает циничную мораль популизма, а не продуманную реакцию на кризис, требую-щую внимательного, сочувственного обдумывания. Популизм, подписываю-щийся под лозунгами, стереотипами и вскармливающий публичное беспокой-ство, является замечательным оружием в политическом арсенале. Конечно, мы не можем утверждать, что у нас заботливое общество, когда меньшинство, рискующее быть магинализованным, исключается из числа тех, кто получает заботу, и становиться мишенью общественных страхов и опасений. Такое в истории случалось слишком часто, и результаты хорошо известны. Нужно надеяться на то, что это не повториться в случае СПИДа.