Анатомия, физиология и патология органов речи

Рис. 22. Осмотр носа без инструментов 
 
 
 
 

  При осмотре полости рта и глотки для отдавливания языка, препятствующего осмотру, пользуются деревянными или металлическими шпателями (деревянные шпатели после употребления выбрасывают или сжигают, а металлические — подвергают кипячению). Для уменьшения неприятного ощущения, которое всегда возникает у исследуемых при надавливании шпателем на язык, не нужно прикасаться к языку всей поверхностью шпателя, а слегка надавливать концом его на среднюю часть спинки языка (рис. 23). Следует избегать надавливания шпателем на корень языка, а также прикосновения к мягкому небу, так как это нередко вызывает рвотный рефлекс.

Рис. 23. Осмотр полости рта и глотки

  Металлический шпатель нужно предварительно слегка нагреть, так как прикосновение холодного шпателя особенно неприятно. Некоторые исследуемые умеют показывать глотку самостоятельно, прижимая язык ко дну полости рта, в этих случаях прибегать к помощи шпателя не приходится.

  При осмотре полости рта и глотки обращают внимание на строение губ, челюстей, зубов, языка, неба (твердого и мягкого), зева (небных дужек и миндалин), задней стенки глотки.

  Одновременно производится и элементарное функциональное исследование, заключающееся в определении подвижности губ, языка, мягкого неба. Гортань и трахея могут быть осмотрены лишь при помощи специального инструментария. Наличие дефектов голоса и их характер выявляются путем наблюдения за самостоятельной и отраженной речью ребенка. Определяется сила голоса (слабый, громкий, крикливый), регистр (грудной, головной, смешанный), чистота (чистый, хриплый), гнусавость (открытая, закрытая) и др.

  Исследование органов речи у ребенка часто затруднительно из-за беспокойного поведения малыша, более узкой его носоглотки, необходимости лучшего освещения, миниатюрных размеров инструментов и т.д. Например, осмотр носоглотки с помощью зеркала (задняя риноскопия) у ребенка младшего возраста вообще невозможен. Поэтому, чтобы составить представление о наличии аденоидов, состоянии устьев слуховых труб, задних отделов полости носа (хоан), приходится прибегать к исследованию с помощью пальца или рентгенографии.

  То же самое относится и к осмотру гортани. Когда это совершенно необходимо сделать (например, в случаях длительной охриплости), врачи применяют прямую ларингоскопию с помощью прибора, представляющего собой сочетание клинка с мощным освещением. Прямая ларингоскопия для ребенка — довольно мучительная процедура.

  В настоящее время разработаны и уже широко применяются методы эндоскопии, проводимой с помощью волокнистой оптики (фибероскопов). При этом можно легко менять направление луча, что позволяет просто и безболезненно производить осмотр любого лор-органа у маленького пациента. 

4. ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ РЕЧИ 

  Так же как и при изложении патологии органов слуха, в этой главе будут описаны лишь те патологические процессы, которые представляют практический интерес для педагогов, т.е. главным образом стойкие изменения в строении и функциях речевых органов, приводящие к нарушению голосои речеобразования. При этом здесь будут более или менее детально описаны дефекты развития, а также повреждения и заболевания периферического речевого аппарата, так как изложение патологии центральных механизмов речи является задачей курса невропатологии.

В этой главе кратко изложены и такие  заболевания, которые, хотя и не являются непосредственной причиной стойких  нарушений голоса и речи, могут, однако, повлечь за собой хронические  заболевания соответствующих органов, что в свою очередь приводит в  ряде случаев к стойким дефектам голоса и речи. К числу таких  болезней относятся, например, острый насморк, ангина, острый ларингит и  др. 
 

4.1. Заболевания полости рта 

  Из заболеваний полости рта наибольшее практическое значение в отношении влияния на функцию голосо- и речеобразования имеют аномалии развития органов артикуляции — губ, твердого и мягкого неба, языка, челюстей и зубов.

  Дефекты губ и неба. Наиболее частыми аномалиями развития губ и неба являются щелевые дефекты верхней губы и неба, возникающие вследствие задержки слияния эмбриональных зачатков, образующих эти части полости рта.

В зависимости  от выраженности нарушения эмбрионального развития получаются различные степени  аномалии. Более легкими являются расщелины верхней губы, которые могут быть односторонними и двусторонними. Односторонняя расщелина располагается обычно на линии, соответствующей промежутку между клыком и боковым резцом, чаще с левой стороны. Она может быть полной, когда проходит через всю губу и соединяется с носовым отверстием, или неполной, достигающей половины или двух третей губы. Двусторонняя расщелина расположена чаще всего симметрично и разделяет верхнюю губу на три части — две боковые и одну среднюю (рис. 24). 

Рис. 24. Двусторонняя расщелина верхней губы

  При расщелинах губы наблюдаются также аномалии расположения и числа зубов.

  В более выраженных случаях одновременно с расщелиной верхней губы наблюдается расщелина альвеолярного отростка, односторонняя или двусторонняя, в зависимости от того, имеется ли одностороннее или двустороннее несрастание межчелюстной (резцовой) кости.

  Наиболее тяжелой аномалией является полное двустороннее расщепление верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба на всем их протяжении. Полное расщепление губы, альвеолярного отростка и неба может быть и односторонним, когда только одна сторона межчелюстной кости сращена с альвеолярным отростком верхней челюсти (рис. 25). При полной двусторонней расщелине межчелюстная кость обычно выступает вперед. 

Рис. 25. Односторонняя расщелина верхней губы и твердого неба

  Расщелина мягкого неба проходит по средней линии. В наиболее легких случаях отмечается лишь намек на расщепление неба, выражающийся в раздвоении кончика язычка.

  Иногда дефект мышечного слоя мягкого неба прикрыт нормальной слизистой оболочкой, а в некоторых случаях слизистая оболочка может закрывать и щелинный дефект твердого неба. Такие небные расщелины носят название субмукозных (подслизистых).

  Врожденные щелевые дефекты губы и неба значительно нарушают питание новорожденных детей. Ребенок не может сосать грудь и соску, пища легко попадает в носовую полость, ребенок захлебывается, поперхивается, у него появляются кашель и рвота. Попадание пищи в дыхательные пути вызывает воспаление бронхов и легких. Эти осложнения и нарушения питания могут быть причиной смертности среди таких детей. У выживших в дальнейшем возникают нарушения речи: она приобретает гнусавый оттенок, становится глухой и недостаточно внятной.

  Расщелины верхней губы и неба известны в быту и даже описаны в некоторых руководствах под названием «заячьей губы» или «волчьей пасти». Такие грубые термины являются пережитком средневековья и должны быть изъяты из обращения как оскорбительные для человека.

  К числу врожденных дефектов относятся и укорочение мягкого неба, и укорочение или полное отсутствие язычка. Эти дефекты могут, однако, возникать и в результате воспалительных процессов, сопровождающихся изъязвлением слизистой оболочки с последующим ее рубцеванием (например, при сифилисе).

  Лечение расщелин губы и неба преимущественно хирургическое. Оно заключается в пластическом закрытии имеющегося дефекта посредством лоскута, взятого из соседних мягких тканей, или путем сшивания несросшихся частей. Срок оперативного вмешательства зависит от тяжести нарушения физиологических функций и от состояния ребенка. Зашивание расщелины губы показано в первые месяцы и даже первые дни жизни. Однако операцию при расщелине неба большинство хирургов производит в возрасте 2'/2—3 лет, т.е. в том периоде, когда заканчивается прорезывание молочных зубов, а некоторые специалисты откладывают эту операцию на еще более поздние сроки — до 7—8 лет.

  В тех случаях, когда операция почему-либо не может быть произведена (тяжелое состояние ребенка, несогласие родителей на операцию, отсутствие достаточного материала для пластики), закрытие дефекта твердого и мягкого неба производится посредством специально изготовляемых протезов — обтураторов (от лат. obturare — затыкать).

  Протез, разумеется, менее совершенный способ закрытия щелевого дефекта, чем операция, так как в связи с ростом ребенка протез приходится все время переделывать или заменять новым. Он требует постоянного ухода, и, кроме того, будучи инородным телом во рту, протез вызывает неприятные ощущения.

  Дефекты языка. К аномалиям развития языка относится прежде всего полное его отсутствие, или аглоссия (от греч. а — отрицание и лат. glossa — язык). К врожденным дефектам развития относятся также недоразвитие языка, когда размеры его оказываются чрезмерно малыми (микроглоссия), и ненормально большой язык (макроглоссия), когда в результате мышечной гипертрофии язык может быть увеличен настолько, что не помещается во рту и выступает наружу между зубами. Иногда увеличение языка бывает не врожденным, а возникает в результате опухоли (лимфангиома).

  Сравнительно частым дефектом развития является врожденное укорочение уздечки языка. При этом дефекте движения языка могут быть затруднены, так как слишком короткая уздечка тянет его ко дну полости рта. Простое рассечение уздечки с тщательной остановкой кровотечения полностью ликвидирует этот дефект развития.

  В прошлом роль укорочения уздечки языка в патологии речи сильно преувеличивалась. Считалось, что этот дефект лежит в основе многих нарушений речи вплоть до заикания. Однако длина уздечки языка подвержена большим индивидуальным колебаниям, и, кроме того, учитывая большие адаптационные возможности языка как мышечного органа, нет оснований для того, чтобы считать укорочение уздечки частой причиной значительного ограничения подвижности языка. Когда такое ограничение все же имеется, то его нередко ликвидируют с помощью специальных логопедических упражнений в виде соответствующей гимнастики языка. Необходимость хирургического вмешательства в таких случаях, естественно, отпадает.

К числу  редких аномалий принадлежит расщепление  языка, которое иногда сочетается с  расщеплением губ и неба.

  Дефекты челюстей и зубов. Дефекты развития челюстей и зубного ряда чаще всего проявляются в виде аномалий прикуса.

  Как было указано в анатомическом очерке, прикусом называют соотношение верхнего и нижнего зубных рядов при сомкнутых челюстях. Нормальным считается такой прикус, при котором верхняя зубная дуга несколько больше нижней, нижние передние зубы слегка прикрываются верхними, все зубы верхнего ряда соприкасаются с соответствующими зубами нижнего ряда.

  Аномалии прикуса могут иметь различные варианты.

1.Прогнатия (от греч. pro — вперед и qhnatos — челюсть) — верхняя челюсть и верхняя зубная дуга сильно выдвинуты вперед, нижние передние зубы расположены далеко позади верхних (рис. 26). Вследствие отсутствия естественной опоры в виде зубов-антагонистов нижние передние зубы удлиняются и достигают иногда твердого неба. Нормальные соотношения между жевательными (коренными) зубами сохранены.

2.Прогения (от греч. pro — вперед и geneion — подбородок) характеризуется значительным развитием нижней челюсти. Передние зубы нижней челюсти расположены впереди соответствующих зубов верхней челюсти (рис. 27).

3. Открытый прикус характеризуется наличием свободного промежутка между зубами верхней и нижней челюстей при сомкнутом их положении. В одних случаях промежуток образуется между передними зубами, в то время как задние зубы могут смыкаться нормально. Это так называемый передний открытый прикус (рис. 28); в других случаях имеется промежуток между боковыми (коренными) зубами, а передние артикулируют нормально — боковой открытый прикус (рис. 29).

Рис.26,                               Рис.27,                   Рис. 28,                                 Рис. 29.  

  Кроме перечисленных аномалий прикуса наблюдаются и другие отклонения в строении зубного ряда: редко поставленные зубы; отсутствие тех или иных зубов; изменение формы зубов (клиновидные зубы); деформированные края зубов (зазубренные зубы, зубы с полулунной вырезкой); зубы, косо расположенные или расположенные вне зубного ряда; лишние зубы и др.

  Все дефекты строения и расположения зубов могут сопровождаться нарушениями произношения, чаще всего в форме шепелявости (сигматизма).