Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения

амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь в учреждениях  здравоохранения при:

1. инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита),
2. при новообразованиях,
3. болезнях эндокринной системы,
4. расстройствах питания и нарушениях обмена веществ,
5. болезнях нервной системы,
6. болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм,
7. болезнях глаза и его придаточного аппарата,
8. болезнях уха и сосцевидного отростка,
9. болезнях системы кровообращения,
10. болезнях органов дыхания,
11. болезнях органов пищеварения,
12. болезнях мочеполовой системы,
13. болезнях кожи и подкожной клетчатки,
14. болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани,
15. заболеваниях зубов и полости рта,
16. при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты,
17. при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин,
18. врожденных аномалиях (пороках развития),
19. деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых.

В рамках программы ОМС  осуществляется также проведение мероприятий  по профилактике заболеваний, включая  диспансерное наблюдение здоровых детей.

 

Кроме того, жителям РФ предоставляются  за счёт средств бюджета России    следующие виды медицинской помощи:

- скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

- амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях:

-заболеваниях, передаваемых половым путем;

-заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории);

-туберкулезе;

-заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями;

-синдроме приобретенного иммунодефицита;

-психических расстройствах и расстройствах поведения; -наркологических заболеваниях;

-оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;

-льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

-вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;

-проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;

-медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;

-стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской Федерации.

 

Субъекты обязательного  медицинского страхования, их права  и обязанности

Обязательное медицинское  страхование осуществляется на основе договорных отношений между субъектами данного вида страхования. В качестве таких субъектов выступают:

1. Застрахованный (граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, иностранные граждане, постоянно проживающие на территории РФ). Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ, осуществляется в порядке, установленном постановлением Правительства РФ от 11 декабря 1998 г. № 1488, утвердившим Положение о медицинском страховании граждан, временно находящихся в РФ.
2. Страхователь. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения – предприятия, учреждения, организации (далее - предприятия), лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают  отдельные граждане, обладающие гражданской  дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

3. Страховая медицинская организация. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
4. Медицинское учреждение. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии и аккредитованные в установленном порядке лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

 

Перечень категорий  страхователей определен указанным законом:

(1) орган исполнительной  власти субъекта Российской Федерации  или орган местного самоуправления  в отношении неработающих граждан,  проживающих на соответствующей  территории,

(2) организации, 

(3) физические лица, зарегистрированные  в качестве индивидуальных предпринимателей,

(4) нотариусы, занимающиеся  частной практикой, 

(5) адвокаты,

(6) физические лица, заключившие  трудовые договоры с работниками  и выплачивающие по ним страховые  платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих  себя для категорий (3-5).

Граждане Российской Федерации имеют право:

- на обязательное и  добровольное медицинское страхование;

- выбор медицинской страховой  организации;

- выбор медицинского учреждения  и врача в соответствии с  договорами обязательного и добровольного  медицинского страхования;

- получение медицинской  помощи на всей территории  Российской Федерации, в том  числе за пределами постоянного  места жительства4

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации,  медицинскому учреждению, в том  числе на материальное возмещение  причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

- возвратность части страховых  взносов при добровольном медицинском  страховании, если это определено  условиями договора.

Страхователь  имеет право на:

- участие во всех видах  медицинского страхования;

- свободный выбор страховой  организации;

- осуществление контроля  за выполнением условий договора  медицинского страхования;

- возвратность части страховых  взносов от страховой медицинской  организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь имеет  также право на привлечение средств  из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование  своих работников.

Страхователь  обязан:

- заключать договор обязательного  медицинского страхования со  страховой медицинской организацией;

- вносить страховые взносы  в порядке, установленном настоящим  Законом и договором медицинского  страхования;

- в пределах своей компетенции  принимать меры по устранению  неблагоприятных факторов воздействия  на здоровье граждан;

- предоставлять страховой  медицинской организации информацию  о показателях здоровья контингента,  подлежащего страхованию.

Страховая медицинская  организация имеет право:

- свободно выбирать медицинские  учреждения для оказания медицинской  помощи и услуг по договорам  медицинского страхования;

- участвовать в аккредитации  медицинских учреждений;

- устанавливать размер  страховых взносов по добровольному  медицинскому страхованию;

- принимать участие в  определении тарифов на медицинские  услуги;

- предъявлять в судебном  порядке иск медицинскому учреждению  или (и) медицинскому работнику  на материальное возмещение физического  или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская  организация обязана:

- осуществлять деятельность  по обязательному медицинскому  страхованию на некоммерческой  основе;

- заключать договоры с  медицинскими учреждениями на  оказание медицинской помощи  застрахованным по обязательному  медицинскому страхованию;

- заключать договоры на  оказание медицинских, оздоровительных  и социальных услуг гражданам  по добровольному медицинскому  страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

- с момента заключения  договора медицинского страхования  выдавать страхователю или застрахованному  страховые медицинские полисы;

- осуществлять возвратность  части страховых взносов страхователю  или застрахованному, если это  предусмотрено договором медицинского  страхования;

- контролировать объем,  сроки и качество медицинской  помощи в соответствии с условиями  договора;

- защищать интересы застрахованных.

Медицинские учреждения оказывают  медицинскую помощь в системе  медицинского страхования. По лицензиям  медицинские учреждения реализуют  программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения в  системе медицинского страхования  имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Полис обязательного  медицинского страхования

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в  объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Данное право закреплено Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон). Любой отказ в оказании медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным  электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной  карте, в соответствии с Федеральным  законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного  медицинского страхования устанавливаются  правилами обязательного медицинского страхования (статья 45 Федерального закона).

Для получения полиса обязательного  медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя  подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд.

В день получения заявления  о выборе страховой медицинской  организации страховая медицинская  организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования (статья 46 Федерального закона).

Полисы обязательного  медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в  силу Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы обязательного  медицинского страхования единого  образца в соответствии с Федеральным  законом (статья 51 Федерального закона).

С 01.01.2011 в соответствии с  нормами Федерального закона застрахованные лица (или его представители) вправе обратиться с заявлением в любую  страховую медицинскую организацию, включенную в реестр страховых медицинских организаций, по месту как постоянного, так и фактического проживания и должны быть обеспечены полисом обязательного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования  должен содержать следующие существенные условия:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок  внесения страховых взносов;

- перечень медицинских  услуг, соответствующих программам  обязательного или добровольного  медицинского страхования;

- права, обязанности,  ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству  Российской Федерации условия.

 

 

Принципы обязательного медицинского страхование и их сущность

Принцип	Сущность принципа
Всеобщность	Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного  дохода имеют право на получение  медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования
Государственность	Средства обязательного  медицинского страхования находятся  в государственной собственности  РФ, ими управляют Федеральный  и территориальный фонды ОМС, Специализированные страховые  медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего  населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного  медицинского страхования, гарантирует  выполнение обязательств перед застрахованными  лицами.
Некоммер. характер	Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного  медицинского страхования.
Обязательность	Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны  производить отчисления по установленной  ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа