Посттравматическое стрессовое расстройство (ПАС), развивающееся после проведения операции искусственного прерывания беременности

Более распространен второй тип реакций, выражающийся в том, что болезненные процессы протекают много лет, они становятся хроническими, но вытеснены из сознания. Временами они усиливаются; чаше всего это происходит в годовщину сделанного аборта, в день несо­стоявшегося рождения ребенка и т.п.

 

Наиболее распространен третий, замедленный тип реакций. От пяти до пятнадцати лет после аборта может не быть никаких проявлений. Многие женщины на протяжении всех этих лет даже забывают, что когда-то в своей жизни сделали аборт. И вдруг осознание того, что они совершили, в буквальном смысле слова шокирует их, появляются неожиданные симптомы ПАС.

 

Глава 2. Психологические и социальные факторы

Характер протекания ПАС зависит от многих факторов. Острее он у женщин в период климакса, когда они понимают, что никогда больше не смогут иметь детей. Интенсивнее протекает постабортный синдром у женщин религиозных, хотя они легче поддаются терапии.

В Канаде была исследована методом опроса группа женщин, а затем случайно выбранная половина из них была подвергнута углубленной психотерапии, даже если они отрицали наличие у себя эмоциональных проблем. То, что выявилось в процессе психотерапии, резко противоречило данным опросов даже тогда, когда женщина на рассудочном уровне относилась к аборту как к чему-то неизбежному, как к единственному выходу из сложившегося положения.

Выяснилось, что сознательное решение в пользу аборта может сосуществовать с полным его отрицанием в подсознании женщины. Вопреки поверхностным, внешним проявлениям, аборт вызывает у женщины глубокие переживания и всегда — чувство сильной боли, включая горечь невосполнимой утраты и идентификации с плодом.

Иногда случается так, что с психодинамической точки зрения женщина впоследствии начинает рассматривать потерю от аборта как утрату любимого человека. Исследования показали, что для выздоровления необходимо: а) признать себя участницей убийства собственного ребенка; б) пережить скорбь утраты; в) искать и получить прощение у Бога; г) простить саму себя.

Развитие потенциальных постабортных психических нарушений можно связать с двумя группами психологических и социальных факторов: факторы, предшествующие аборту, и факторы, возникающие в ситуации аборта и после него. К факторам, предшествующим ситуации аборта, относятся когнитивный стиль личности (устойчивый стиль мышления и восприятия информации), конфликтные отношения с родителями, конфликтные отношения с партнером. Сюда же относятся низкий социальный уровень, затрудненное материальное положение.

В исследовании, проведенном в Австралии [30], показано, что депрессия после аборта тесно связана с конфликтными отношениями и насилием со стороны партнера. С одной стороны, конфликтные отношения и насилие увеличивают вероятность аборта, с другой стороны, - коррелируют с развитием депрессии после аборта. Большую роль в развитии депрессии после аборта играют тип привязанности и ранние отношения с матерью. О. Reardon систематизировал факторы риска развития психических расстройств после аборта.

Факторы риска возникновения психических расстройств после аборта

2.1 Трудности принятия решения об аборте

1.  Моральные убеждения против абортов;

- Религиозные или консервативные ценности;

- Негативное отношение к аборту;

 -Чувство вины;

- Негативное отношение общества к аборту;

- Сильное беспокойство о сохранении аборта в тайне;

2. Противоречивые материнские желания;

- Первоначально желанная или планированная беременность;

- Прерывание желанной беременности по причине пороков развития плода;

- Терапевтический аборт, т.е. прерывание желанной беременности по причине угрозы жизни матери;

- Сильная установка на материнство;

- Женщина состоит в законном браке;

- Наличие детей;

- Откладывание аборта;

3. Аборт во II или III триметрах беременности;

4. Решение об аборте принимается под давлением;

5. Решение принимается при наличии необъективной, неточной или неадекватной информации;

     2.2. Психологические ограничения или недостатки развития

1. Подростковый возраст, эмоциональная незрелость;

2. Имевшиеся ранее эмоциональные или психические проблемы;

- Недостаточное использование механизмов психологической адаптации;

- Нестабильность самооценки;

- Неприятности на работе или недовольство работой;

- Травмирующие переживания в прошлом;

- Перенесенное сексуальное насилие;

- Склонность к самообвинению;

- Избегание и отрицание, предшествовавшие аборту;

- Неудовлетворительные супружеские отношения;

- Негативные отношения с матерью в раннем возрасте;

3. Недостаток социальной поддержки;

- Недостаток друзей, неудовлетворительные межличностные отношения;

- Решение принималось женщиной самостоятельно, без участия отца ребенка;

- Плохие или нестабильные отношения с отцом ребенка;

- Женщина не замужем и не рожавшая;

- Женщина разведена или вдова;

- Женщина получает недостаточно поддержки со стороны родителей и друзей;

- Женщина получает недостаточно поддержки от отца ребенка;

- На аборте настаивает отец ребенка;

- Женщина живет одна;

4. Аборты в прошлом;

5.  Выкидыш в прошлом;

6.  Низкий уровень образования женщины;

В то же время оппоненты понятия "постабортный синдром" настаивают на том, что большинство из перечисленных выше факторов не связаны напрямую с ситуацией аборта. Психические расстройства или психологические трудности после аборта, по их мнению, возникают у женщин с подобными психологическими характеристиками и в случае сохранения беременности. Распространенной точкой зрения среди исследователей - сторонников права женщины на аборт является мнение, что женщины с устойчивой самооценкой, высокой самоэффективностью, достаточной социальной поддержкой и эффективными копинг-стратегиями (стратегиями совладания со стрессом) переносят аборт без всяких психологических трудностей [8,16].

Таким образом, возникает множество вопросов. Действительно, широкий спектр жизненных ситуаций, в том числе беременность и роды, может вызывать депрессию и другие психические расстройства у женщин с определенными личностными характеристиками. Означает ли это, что аборт является абсолютно неспецифическим стрессором для женщины? А. Шпекгарт  и В.Руе [28] в своих исследованиях выделили ряд специфических характеристик "постабортного синдрома", но вопрос остается открытым.

Можно ли с уверенностью говорить о том, что женщины, переносящие аборт без всяких психологических последствий действительно их не имеют? В одном из исследований [7] сравнивалось психическое состояние женщин, прервавших беременность с помощью аборта, и женщин, потерявших ребенка в результате выкидыша. Результаты показали, что женщины, потерявшие ребенка в результате выкидыша, испытывают больше психологических проблем, в первые 10 месяцев после выкидыша. У женщин, сделавшие аборт, в первые 10 мес меньше психологических проблем, но впоследствии (через 2 года) у них значительно чаще встречаются высокие оценки по шкалам депрессии и тревоги. Кроме того, отсутствие психологических последствий может означать их успешное отрицание, далеко не всегда выявляемое психологическими тестами. Шпекгарт  и В.Руе [28] ссылаются на бессознательные факторы, способствующие развитию постабортного синдрома, освещенные в психоаналитической литературе.

К сожалению, на эту тему очень мало литературы, что не позволяет подробно остановиться на них. Но можно предположить, что даже женщины, для которых аборт сознательно не является конфликтным и травматическим событием, могут впоследствии испытывать негативные психологические переживания по этому поводу.

Еще один вопрос - насколько само решение сделать аборт может являться результатом психологических характеристик женщины? В исследовании, проведенном в России, было показано, что женщины, сделавшие аборт, отличаются специфическими стратегиями совладания со стрессом и внешним локусом контроля (склонность человека приписывать ответственность за происходящие в жизни события и результаты своей деятельности внешним силам). Потребность в материнстве у многих женщин, сделавших аборт, уступает потребности в самореализации в других сферах жизни [4].

Глава 3. Эндокринологические факторы

Тема влияния эндокринных изменений после аборта на психическое состояние женщины достаточно спекулятивна в силу очень небольшого количества исследований в этой области. Практически нет данных, которые сопоставляли бы психические и гормональные изменения после аборта. Мало того, очень редко встречаются исследования, в которых измерялся уровень гормонов после прерывания беременности [3, 33].

В одном исследовании [3], проведенном еще в СССР, было показано, с какой скоростью исчезают гормоны из кровотока после аборта. В течение 1 часа после аборта уровень прогестерона снижается на 38%, через 3 часа - на 52% и через сутки - на 80%. Концентрация эстрадиола через 1 час после аборта уменьшается на 58%, а через сутки - на 88%. Таким образом, уровень эстрадиола и прогестерона за сутки снижается более чем в 5 раз. Могут ли подобные изменения оказывать влияние на психическое здоровье женщины?

Многочисленные исследования последних лет[10] показали, что половые стероиды, такие как прогестерон и эстрадиол, кроме своих прямых гормональных эффектов, оказывают серьезное влияние на функции ЦНС. Известно, что эстрадиол оказывает серьезное влияние на серотонинергическую и норадренергическую системы [9,11]. Эти моноаминергические системы вовлечены в патогенез многих психических расстройств, таких как депрессия, тревожные расстройства, посттравматическое расстройство. Эстрадиол увеличивает количество серотонина в постсинаптической щели, в то же время уменьшая активность моноаминоксидазы - фермента, разрушающего моноамины [9, 25]. Кроме того, эстрогены увеличивают активность фермента триптофангидроксилазы, участвующего в синтезе серотонина[25].

Таким образом, действие эстрогенов на серотониергическую систему можно в целом охарактеризовать как активирующее. При депрессивных расстройствах наблюдается снижение активности серотонинергической системы, поэтому можно было бы предположить, что эстрогены дают антидепрессивный эффект. И действительно, применение эстрогенов в качестве дополнительной терапии в случае депрессии у женщин, находящихся в менопаузе и постменопаузе, усиливает действие антидепрессантов[19]. Кроме того, было показано, что гормональная заместительная терапия эстрогенами у женщин в постменопаузе, не страдающих депрессией, оказывает положительное влияние на их настроение и когнитивные способности [17].

В то же время повышенный уровень эстрадиола повышает судорожную готовность ЦНС и может усиливать тревожную симптоматику [32]. Поэтому очевидно, что для нормального функционирования ЦНС важен нормальный физиологический ритм секреции эстрогенов, и резкие нефизиологичные колебания в сторону как повышения, так и снижения могут негативно влиять на психическое состояние женщины.

Влияние прогестинов на ЦНС частично противоположно влиянию эстрогенов. Прогестерон и его метаболиты снижают возбудимость нервной системы, снижают судорожную активность [32]. Считается, что для нормального течения беременности важен баланс эстрогенов и прогестинов, и недостаточный уровень прогестерона в крови усиливает риск прерывания беременности [5].

При исследовании нарушений настроения, связанных с предменструальным синдромом (ПМС), было показано, что уровень прогестерона у женщин с ПМС несколько выше в лютеиновой фазе цикла, чем у женщин без симптомов ПМС. При этом была обнаружена корреляционная взаимосвязь высокого уровня прогестерона и сниженного настроения, что позволило предположить, что прогестерон оказывает депрессогенное действие [25]. Этот вопрос остается спорным. Так или иначе, высокие уровни прогестерона и эстрадиола при беременности дополняют и компенсируют действие друг друга.

В настоящей работе невозможно рассмотреть все гормональные изменения после аборта, но нельзя не упомянуть также некоторые другие важные последствия. Уровень пролактина после аборта сначала возрастает в ответ на стресс, а затем резко снижается [33]. Пролактин считается важным протективным фактором для ЦНС и снижение его уровня часто коррелирует с развитием депрессивной симптоматики [14].

Также нельзя забывать о гормонах гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Резкий подъем уровня кортизола в ответ на сильный стресс является еще одним фактором, вызывающим дисбаланс нейромедиаторов, таких как серотонин, дофамин и норадреналин [2].

        Можно предположить, что большое количество абортов является серьезным фактором риска для возникновения дисбаланса нейромедиаторов и возникновения последующей психопатологии, так как центральная нервная система подвергается множественным гормональным сбоям. Вероятно еще одним фактором риска может являться наличие гормонального дисбаланса до аборта. Женщины, у которых наблюдается повышенная уязвимость к влиянию гормональных изменений на психический статус и настроение (например, женщины с ПМС), могут представлять группу риска для развития постабортных психических нарушений.

 

 

Глава 4. Генетические изменения после аборта