Всемирная организация здравоохранения

В последнее  время в связи с усложнением  организационной структуры больницы и расширившейся специализацией ее отделений все большее значение в деятельности главного врача стала  получать функция координатора. Его  функции все больше соответствуют  модели руководителя коммерческой или  промышленной корпорации, проводника инноваций в социальной среде  или дирижера оркестра. Главный врач сегодня должен осуществлять руководство  коллективом, будучи primus inter pares, т.е. первым среди равных. Это предполагает умение работать в коллективе вместе со своей командой, получающей всю необходимую информацию и участвующей в разработке задач и решении возникающих проблем. Упор делается в больнице не на способность главного врача осуществлять единоличное руководство, а на его роли координатора.

За годы внедрения системы управления качеством  в больнице сформировалась большая  команда из заместителей главного врача, председателя профкома, главных специалистов, заведующих отделениями, старших медсестер, врачей, инженерно-технического и финансово-экономического персонала, медсестер и других сотрудников, которая направляет свои усилия на развитие СМК в учреждении. Целью  при формировании команды не был  подбор специалистов, лично преданных  главному врачу и претворяющих в  жизнь его идеи. Явно отказавшихся работать в команде было только 3 человека, с ними пришлось расстаться. Остальные члены коллектива активно включились в работу, еще с двумя на последующем этапе двухлетней работы пришлось расстаться в силу наличия вредных привычек, которые не позволяли быть им руководителями в ранге заместителей, быть примером в реализации СМК. С рядом заведующих была проведена разъяснительная работа, и стиль их деятельности значительно изменился в лучшую сторону. Одного пришлось заменить в силу отсутствия лидерских способностей, один ушел на пенсию и администрация задерживать не стала, так как он уже не соответствовал возросшим требованиям, один уволился по собственному желанию в связи с изменением места жительства. На освободившиеся должности были приняты активные, профессионально грамотные специалисты, которые активизировали деятельность на своих направлениях и продолжили работу по развитию СМК в учреждении. Основная масса заместителей и заведующих отделениями, осознав, что новое руководство не стремится привести "своих" людей, и им ничего не угрожает при работе с полной отдачей на своем рабочем месте, активно включались в работу по повышению эффективности и качества работы своих подразделений. Частое явление в наши дни, при котором новый руководитель приводит свою команду, формирует недоверие в коллективе, способствует созданию оппозиции и затаенной борьбе за выживание. Тогда весь коллектив вовлекается в этот процесс, занимая ту или иную позицию, а некомпетентность новых руководителей, оборвавших сложившиеся традиции и связи, зачастую, завершает неудачу, так как такой "коллектив" редко бывает способен к свершениям, в том числе по формированию полноценной системы повышения культуры и качества медицинского обслуживания.

Принцип 3. Вовлечение работников в повышение КМП.

Сотрудники  больницы всех уровней составляют основу организации медицинской помощи, поэтому, в первую очередь, были определены их потребности и ожидания, удовлетворенность  работой, желание профессионального  роста, что помогло обеспечить наиболее полное вовлечение их в производственный процесс и повышение трудовой мотивации.

Повышение КМП возможно только через активное вовлечение медработников и их поддержку  политики качества.

Для реализации этого принципа в больнице осуществляется планирование и организация профессиональной подготовки, в т.ч. по вопросам повышения  КМП, определены ответственность и  полномочия сотрудников, разработаны  индивидуальные и групповые цели. Администрация больницы содействует  вовлечению работников в процесс  постановки целей и принятия решений, открытому многостороннему обмену информацией, постоянно анализирует  потребности сотрудников, создает  условия, поощряет нововведения, интересуется степенью удовлетворенности персонала, причинами прихода в больницу и увольнения. С целью поиска путей  справедливого (по мнению самих сотрудников  на местах) вознаграждения, в больнице организация работы и оплаты труда  осуществляется по принципу коллективного  подряда. Дополнительные выплаты за интенсивность и качество работы отделения - бригады обсуждаются  советом бригады (заведующий отделением, старшая медсестра, бригадир) ежемесячно на общем собрании отделения и  утверждаются главным врачом по представленному  протоколу.

Деятельность  администрации все эти годы была направлена на формирование среды, способствующей вовлечению всех сотрудников стационара в активный поиск возможности  совершенствования лечебно-диагностического процесса, показателей деятельности учреждения, ассортимента и характеристик  дополнительных медицинских услуг, а также всех других составляющих для удовлетворения потребностей пациентов, потребителей медицинских услуг. Полномочия делегируются сотрудникам, чтобы они  принимали ответственность за качество выполненной лечебно-диагностической  работы и другой деятельности, касающейся удовлетворения потребностей пациентов.

Принцип 4. Процессный подход.

Работа  в больнице была построена на системном  анализе и оптимизации процессов, в том числе лечебно-диагностического процесса, включая его планирование, организацию, контроль, повышение трудовой активности и мотивации сотрудников, совершенствование материально-технической  обеспеченности и организации рабочих  мест, улучшение информационного  обеспечения их деятельности.

Администрация и вся команда в лице заведующих отделениями, старших медицинских  сестер, лучших представителей рядовых  сотрудников стремились к совершенствованию  всех аспектов деятельности Елизаветинской больницы, не забывая концентрировать  внимание, силы и ресурсы на решении, прежде всего, приоритетных задач. Работа в учреждении построена как система взаимосвязанных взаимодействующих динамических процессов, где входы с использованием ресурсов преобразуются в выходы. Зачастую выход одного процесса преобразуется во вход следующего. Систематическая идентификация и менеджмент процессов, обеспечение их взаимодействия является процессным подходом. Преимущество процессного подхода состоит в непрерывности управления, которое он обеспечивает на сотни отдельных процессов в рамках системы, а также при их комбинации и взаимодействии.

В больнице разработаны требования к входу  и выходу. Требования к лечебно-диагностической  работе включают разработанные и  утвержденные в больнице главным  врачом стандарты по оказанию медицинской  помощи, клинические протоколы и  рекомендации, лекарственный формуляр Елизаветинской больницы, перечни необходимых  материальных, финансовых и кадровых ресурсов.

Для верификации  процессов оказания медицинской  помощи используется комплексная система  ее экспертизы, включающая оценку структуры, процессов и результатов лечебно-диагностического процесса, для чего применяются статистические методы контроля качества, единоличные  и групповые экспертные оценки, анкетирование (социологические опросы) пациентов  по специально разработанным в больнице анкетам, анализ жалоб и т.д. В  Елизаветинской больнице организована собственная "горячая линия", любой  пациент или его родственники при незаконном взимании денег или  неудовлетворенности качеством  медицинской помощи могут позвонить  заместителям главного врача по медицинской  части по указанным в объявлениях  телефонам, а также непосредственно  главному врачу по специальному мобильному телефону. Вопрос рассматривается немедленно, и сразу же принимаются меры.

Осуществляется  анализ процесса, в том числе его  надежность, проводится определение, оценка и уменьшение рисков процессов, выполняются  корректирующие и предупреждающие  действия, изучаются возможности  и осуществляются действия по улучшению  процессов.

К процессам  по управлению КМП необходимо также  отнести управление информацией; управление персоналом, включая трудовую мотивацию  и профессиональную подготовку медицинских  работников; финансовый менеджмент, включая  систему материального стимулирования качественного труда; управление материально-техническим  ресурсом, управление маркетингом медицинских  услуг и т.д.

Принцип 5. Системный подход к управлению качеством

медицинской помощи.

Процесс оказания медицинской помощи представляет открытую динамическую систему, состоящую  из взаимосвязанных частей (подсистем), с одной стороны, оказывающих  влияние на вышестоящую систему, и, с другой, подверженных ее влиянию. Если часть системы функционирует  неэффективно, то это оказывает отрицательное  влияние не только на деятельность системы в целом, но и на составляющие ее части. Важность частей системы отличается. При улучшении работы ряда ее составляющих (наиболее проблемных), не требующих зачастую больших ресурсов, может значительно повыситься эффективность системы в целом.

Системный подход крайне важен для управления КМП, так как процесс оказания медицинской помощи состоит из взаимодействия внешних систем и внутренних подсистем  и его результат определяется множеством внешних и внутренних взаимосвязанных процессов.

Принцип 6. Постоянное улучшение.

Постоянное  улучшение КМП следует рассматривать  как неизменимую цель, но практически  недостижимую, так как известно, что предела совершенству нет. Без  постоянной оптимизации процесса оказания медицинских услуг в ответ  на изменения внешней и внутренней среды больницы повышение КМП  невозможно, необходим процесс анализа  возникающих проблем (несоответствий), установление их причин, оценка необоснованных действий с целью предупреждения появления проблем (несоответствий), разработка и осуществление необходимых  корректирующих мер и анализ эффективности этих предпринятых действий.

В определенной степени в больнице присутствует своего рода здоровая неугомонность, не позволяющая остановиться на достигнутом. Освоение новых технологий, новых методов работы, освоение новой медицинской техники и внедрение лекарственных препаратов, расширение информационных технологий, формирование нового спектра медицинских услуг, в том числе предлагаемых на платной основе, стало постоянным явлением в учреждении.

За период внедрения СМК в больнице для  повышения качества медицинского обслуживания и удовлетворения нужд потребителей открыто построенное за счет собственных  средств амбулаторно-консультативное  отделение (АКО) с широким спектром медицинских услуг как по системе  ОМС, так и с возможностью получения  услуг по ДМС или на платной  основе. Отделение, при возможности  пациентов альтернативно получать услуги в поликлинике бесплатно  или на платной основе в других организациях, активно востребовано потребителями медицинских услуг. АКО вышло на первое место по объему зарабатываемых финансовых средств среди всех отделений больницы.

В этот же период за счет средств от предпринимательской  деятельности отремонтированы помещения  и закуплено оборудование для  вновь открытого Блока реабилитации и восстановительного лечения, Блока  ранней реабилитации для больных  инсультом. Теперь пациенты больницы и  другие потребители услуг могут  получать восстановительную терапию  непосредственно в стенах больницы, как стационарно, так и амбулаторно.

В больнице создан Блок управления качеством: приобретена  программа Автоматизированной экспертизы качества медицинской помощи, разработанная  на кафедре организации здравоохранения  и ЭКМП СПб ГМА им. И.И.Мечникова, проведен ремонт помещения, приобретены 4 компьютера, локальная сеть подключена к единой информационной сети больницы, обучены 4 врача-эксперта.

Экспертиза  качества перестала носить формальный характер. Ее результаты работают на будущих  пациентов, так как выявленные ошибки служат не только поводом для разборов, наказания и обучения. Системный  анализ наиболее часто встречающихся  дефектов в результате экспертизы историй  болезни (карт стационарного больного) служит поводом для внесения изменений  в стандарты (протоколы) оказания медицинской  помощи, выполняя которые врачи обеспечивают сокращение дефектов. Только оценивать  и делать выводы по результатам лечебно-диагностического процесса, это все равно, что управлять  автомобилем, глядя в зеркало  заднего обзора. Внесение изменений  в стандарты, устранение наиболее часто  встречающихся дефектов, влияние  на возможные ошибки еще до момента  поступления пациента, то есть их профилактика, это и есть тот процесс, над  которым работает больница в последние  годы.

Принцип 7. Принятие решений, основанное на фактах.

Чтобы убедиться в результативной работе учреждения и удовлетворенности  пациентов, потребителей медицинских  услуг и других заинтересованных сторон, необходим сбор, обработка  и анализ объективной информации о деятельности учреждения, о состоянии  КМП. Для этого в больнице используются методы статистического контроля. В Елизаветинской больнице в течение 5 лет работает глобальная информационная сеть на базе программного продукта "Медиана", в которую входят следующие блоки: регистрация и учет пациентов, медицинская статистика с поступлением статистических и аналитических отчетов, анализ экономической и финансовой деятельности, назначение услуг, выставление счетов за услуги по различным видам оплаты, учет платежей и т.д. Это позволяет осуществлять объективный анализ деятельности учреждения, как в лечебно-диагностическом, так и финансово-экономическом плане.