Всемирная организация здравоохранения

     Повышение качества оказания медицинской помощи и ее доступности являются главными целями деятельности здравоохранения.

Всемирная организация здравоохранения еще  в 90-х годах провозгласила долговременную программу повышения качества, основанную на модели Эдварда Деминга - всеобщего управления качеством (Total Quality Management - TQM). Во время Второй мировой войны Эдвардом Демингом, специалистом в области физики и статистики, был разработан комплекс экономических и статистических методов управления качеством промышленной продукции. Его концепция, получившая впоследствии название TQM (всеобщее, полное или комплексное управление качеством), в дальнейшем была принята в некоторых отраслях промышленности ряда ведущих мировых держав, а в настоящее время обсуждается ее применение в области управления системами здравоохранения и медицинского обслуживания.

     В России система всеобщего управления качеством (TQM) пока не получила массового  внедрения. Справедливости ради стоит  отметить, что данную систему можно  назвать универсальной: в ее основе лежит такое понятие как качество, вернее, превосходное качество во всем, иначе вообще нет смысла говорить о качестве. Многие из нас понимают, что качество предоставляемых нашими медицинскими учреждениями услуг не всегда соответствует даже минимальным  стандартам, т.е. удовлетворяет потребности  самого невзыскательного потребителя. Однако понятие стандарта качества у современного потребителя медицинских  услуг - пациента просто и понятно: отсутствие недостатков при получении медицинских  услуг или их незначительный минимум. Так как именно в здравоохранении, в отличие от других видов услуг и товаров, когда клиент четко связывает цену с качеством, потребитель медицинских услуг независимо от объема вкладываемых личных средств по системе обязательного медицинского страхования или по добровольному медицинскому страхованию, или в сфере платных медицинских услуг всегда ждет и требует качественные медицинские услуги, т.к. ни один из пациентов не допускает мысли, что если он даже ни за что не платит, операция ему будет выполнена некачественно (что-то не дорежут или не дошьют, или что-то оставят в ране, занесут инфекцию и т.д.), или любой другой лечебно-диагностический процесс будет проведен неверно.

     В нашей стране нормативно-правовая база технологий управления качеством медицинской  помощи (КМП) поэтапно начинает развиваться  и представляется очень важным использовать стандарты системы менеджмента  качества применительно к лечебно-диагностическому процессу.

Если  мы будем системно анализировать  лечебно-диагностический процесс, всегда найдем его слабые стороны и можем  разработать конкретные предложения  по их устранению. Принципы системы  менеджмента качества (СМК) носят  универсальный характер и применимы  практически ко всем аспектам оказания медицинской помощи (услуг).

     Международные стандарты серии ИСО 9000 необходимо использовать в здравоохранении  для повышения культуры и улучшения  качества оказания медицинской помощи. Говоря о стандартах серии ИСО (ISO - The International Organization for Standardization) 9000:2000, имеем ввиду 3 международных стандарта: ИСО 9000:2000, ИСО 9001:2000 и ИСО 9004:2000.

     В Российской Федерации Постановлением Госстандарта России от 15.08.2001 N 332-ст., N 333-ст., N 334-ст. введены 3 аналогичных российских национальных стандарта:

- ГОСТ  Р ИСО 9000-2001 "Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь", описывающий основные положения системы менеджмента качества, 8 основных принципов управления качеством, устанавливающий терминологию для системы менеджмента качества;

- ГОСТ  Р ИСО 9001-2001 "Системы менеджмента качества. Требования", устанавливающий минимально необходимый набор требований к СМК, которые могут использоваться для внутреннего применения организациями и учреждениями, т.е. когда организации необходимо продемонстрировать свою способность предоставлять продукцию (услуги), отвечающую требованиям потребителей и установленным к ней обязательным требованиям. Направлен на повышение результативности СМК и повышение удовлетворенности потребителей;

     - ГОСТ Р ИСО 9004-2001 "Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности", содержащий рекомендации, рассматривающие как результативность, так и эффективность системы менеджмента качества.

Целью этого стандарта является улучшение  деятельности организации, удовлетворенность  потребителей и других заинтересованных сторон. По сравнению с ГОСТ Р ИСО 9001 цели, направленные на удовлетворенность потребителей и качество продукции, расширены. В них включены удовлетворенность всех заинтересованных сторон и деятельность организации в целом.

     Особенностью  стандартов является то, что они  предъявляют требования не к качеству услуг (продукции) напрямую, а к системе  организации производства, которое  призвано обеспечивать предсказуемый  и стабильный уровень качества. С  точки зрения стандартов серии ИСО 9000, качественной считается та услуга, которая удовлетворяет как специфицированным (прописанным), так и предполагаемым (не прописанным) ожиданиям потребителя.

     Стандарты не содержат конкретных рекомендаций, которые могли бы быть применены  к менеджменту системы организации  лечебно-диагностического процесса, однако, они позволяют внедрять методы менеджмента  качества в соответствующие подсистемы менеджмента организации. Стандарты  СМК могут применяться не только в управлении качеством медицинской  помощи, но и лекарственным обеспечением, финансами, материально-техническими, кадровыми ресурсами ЛПУ и  т.д.

ГОСТ  Р ИСО 19011-003 "Руководящие указания по пункту систем менеджмента качества и (или систем экологического менеджмента)" содержит методические указания по проверке систем менеджмента качества.

Представленные  стандарты ИСО предлагают нам  ответы на вопрос, что необходимо сделать  для создания в организации базы для постоянного улучшения деятельности и делового совершенства. Практическое претворение в жизнь этих стандартов должно показать, как этого добиться.

Многочисленные  публикации после принятия в России стандартов ИСО уделяют преимущественное внимание методологическим аспектам этой проблемы и в значительно меньшей  степени практической стороне этого  вопроса. При этом именно практические аспекты внедрения ИСО заслуживают  внимания. Особая актуальность рассмотрения данного вопроса в практической плоскости возникла в условиях принятия Правительством Санкт-Петербурга в 2007 году Программы создания и развития единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге, так как успех и эффективность ее внедрения будет зависеть, в том числе от изучения и применения наработанного опыта медицинских учреждений, первыми попытавшихся решить обозначенные выше задачи.

     СПб ГУЗ "Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы" (Елизаветинская больница) - крупнейший стационар преимущественно экстренной медицинской помощи северной части Санкт-Петербурга, обслуживающий население около 1 млн. человек. Ежегодно в больницу обращается около 70-ти тысяч пациентов, до 60-ти тысяч человек госпитализируются на срок более 1 суток.

Елизаветинская  больница начала поэтапно внедрять требования системы Total Quality Management и использовать возможности применения стандартов ГОСТ Р ИСО 9000:2001 в здравоохранении с 2001 года. Учреждение, как и все другие стационары экстренной помощи, оказывающие круглосуточную экстренную помощь малообеспеченным людям и социально дезадаптированным лицам (БОМЖ, из мест лишения свободы и т.д.), пациентам, страдающим алкоголизмом и наркоманией, имело негативный имидж. В условиях развития рыночных отношений в здравоохранении, появления у пациентов возможности выбора лечебного учреждения и получения лечебно-диагностических услуг на альтернативной основе, в том числе по ОМС, ДМС, в виде платных медицинских услуг, перед администрацией больницы встала задача повышения качества медицинской помощи, формирования у сотрудников стереотипов трудового поведения и мышления, направленных на повышение культуры и качества медицинского обслуживания. От успеха реализации поставленной задачи зависит выживание учреждения. Пройденный участок пути в этом направлении доказал правильность выбора и высокую результативность как в решении задачи повышения качества медицинского обслуживания, так и в решении второй задачи - обеспечения доступности медицинской помощи за счет значительного роста эффективности деятельности стационара.

В ГОСТ Р ИСО 9000-2001 "Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь" описаны 8 принципов менеджмента качества:

1. Ориентация  на потребителя.

2. Лидерство  руководителя.

3. Вовлечение  работников.

4. Процессный  подход.

5. Системный  подход.

6. Постоянное  улучшение.

7. Принятие  решений, основанное на фактах.

8. Взаимовыгодные  отношения с поставщиками.

Все эти  принципы были задействованы при  организации системы управления качеством в Елизаветинской больнице с 2001 года как подсистеме общегородской  системы управления качеством, получившей свою окончательную структуру только в 2007 году после принятия Правительством Санкт-Петербурга соответствующей  Программы.

Принцип 1. Ориентация на потребителя.

Условием  выживания больницы выступает качественное медицинское обслуживание населения. Пациент является содержанием и  конечной целью деятельности лечебного  заведения. В коллективе сотрудников  больницы постоянно проводится работа, направленная на изменение сложившегося за десятилетия советского периода  стереотипа, на принцип "не пациент  для нас, а мы для пациента". В коммерческих структурах это понимают быстро, а в условиях огромного  государственного учреждения "пропитать" этим понятием все отделения и  службы, значительная часть из которых  жила, финансируясь по смете и понимая, что есть пациент или нет, зарплата будет, а потому пусть этого пациента лучше не будет, убедить в обратном - не легко. Тезис "Я врач или медсестра, меня учили лечить, а не угождать пациенту и его родственникам, а тем более задумываться о финансовой стороне вопроса" все реже и реже можно услышать в учреждении, в котором трудится 1400 человек и их них 350 врачей, 680 медсестер. Каждый из них знает, что в заработанном рубле по ОМС (не говоря уже по ДМС и платных медицинских услугах) 80% - это зарплата сотрудников больницы. Каждый потерянный пациент, ушедший в более понравившееся ему ЛПУ, каждый потерянный койко-день - это удар по благополучию учреждения, по личному благосостоянию каждого сотрудника. С этой точки зрения маркетинговый анализ предполагает соответствующую организацию служб, направленных на потребности пациента, и внесения изменений в порядок ее деятельности, на максимальное удовлетворение потребностей населения, потребителей медицинских услуг больницы, а так же оценку результатов. Кроме этого, в стационаре, как и в любой другой организации, помимо конечного потребителя медицинских услуг, имеются многочисленные потребители вспомогательных и промежуточных услуг. В больнице работает аптечный киоск, терминал банка, книжный киоск, кафе, организована продажа продуктов питания и товаров народного потребления, установлены автоматы по продаже напитков, кондитерских изделий и т.д. Потребителями этих услуг являются пациенты и их родственники, медицинские работники больницы и скорой медицинской помощи. К уже имеющимся в стационаре автомобилям, специализирующимся на доставке пациентов по показаниям, стационаром дополнительно приобретена машина, занимающаяся при желании пациентов и их родственников оказанием транспортных услуг за дополнительную плату.

По пожеланиям пациентов в больнице организовано 146 палат повышенной комфортности на 239 коек, мини-госпиталь с высоким  уровнем сервиса. Организованны  амбулаторно-консультативное отделение, блок реабилитации и восстановительного лечения, блок ранней реабилитации для  больных, перенесших инсульт. Сотрудники больницы также являются потребителями  информации, услуг связи, транспорта, расходных материалов и т.д. Успех  деятельности больницы зависит от потребителей, как внешних, так и внутренних, поэтому необходимо выяснять их текущие  и прогнозировать будущие потребности. Без учета и усовершенствования запросов внутренних потребителей в  больнице добиться повышения качества лечебно-диагностического процесса невозможно. Персонал обеспечен бельем, расходными материалами, перчатками, системами  для переливания растворов и  крови, шприцами в полном ассортименте, лекарственными препаратами, типографскими  бланками для оформления медицинской  документации и др. в достаточном  количестве. Все системы водо-, электро-, теплоснабжения должны работать в безаварийном режиме. Тон в этом всегда задает администрация. Ежедневно дежурные службы докладывают о ситуации с обеспечением главному врачу и его заместителям. Удовлетворение потребностей медицинских услуг строится из выполнения утвержденных в больнице стандартов, как по программе гарантий бесплатной медицинской помощи, так и выполнения дополнительных медицинских услуг по программе ДМС и при оказании платных услуг. Выполнение стандартов СМК направлено на удовлетворение не только конечного потребителя медицинских услуг, но и всех заинтересованных сторон, общества в целом.

Принцип 2. Лидерство руководителя.

Руководители  учреждений здравоохранения должны обеспечивать высокое КМП. Для этого необходимо формировать внутреннюю среду организации. Работники больницы активно вовлечены в решение указанной задачи.

Каждый  руководитель - лидер. В традиционном представлении лидер - личность, которая  в одиночку ведет своих людей  к победе (или к поражению).

В действительности настоящий лидер это тот, кто  может сколотить настоящую команду, рассчитывать на помощь коллектива и  мобилизовать его на поступки и действия, в данном случае на повышение качества медицинской помощи. Чем больше людей  вносит вклад в поставленную цель, тем выше результат. При этом руководитель должен понимать, что если остановиться на достигнутом, то за подъемом неизбежно последует спад.