Витальная ампутация пульпы зуба. Обезболивание при лечении. Методика витальной ампутации. Осложнения

Зона обезболивания при ментальной анестезии: мягкие ткани подбородка и нижней губы, малые коренные зубы, клыки и резцы, костная ткань альвеолярной части, слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда зона обезболивания распространяется до уровня второго большого коренного зуба. Выраженная анестезия наступает обычно только в пределах малых коренных зубов и клыка. Эффективность обезболивания в области резцов невелика из-за наличия анастомозов с противоположной стороны.

Торусальная анестезия.

При торусальной анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика (torus mandibularis). Ниже и кнутри от валика располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой. При введении анестетика в данную зону эти нервы могут быть «выключены» одновременно. При торусальной анестезии рот больного должен быть открыт максимально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно к слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой. Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2,0 мл анестетика, блокируя нижний альвеолярный и щечный нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,5—1,0 мл анестетика для «выключения» язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.

Зона обезболивания  при торусальной анестезии: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани, иннервируемые щечным нервом: слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба. В связи с особенностями взаимоотношений щечного нерва с нижним альвеолярным и язычным нервами обезболивание в зоне иннервации щечного нерва наступает не всегда. В этом случае следует дополнительно провести инфильтрационную анестезию в области операционного поля для «выключения» периферических окончаний щечного нерва.

 

Методика проведения витальной ампутации.

В первое посещение ставится анестезия для обезболивания  зуба. Затем стерильными борами удаляется  весь инфицированный и разрушенный  дентин вместе с эмалью. Далее проводят медикаментозную обработку кариозной  полости. После этого с использованием стерильного абразивного бора срезают  свод полости, а затем удаляют  коронковую пульпу на уровне устья канала. Создав площадку в устьевой части корневого канала и выполнив гемостаз (остановку кровотечения) накладывают препарат гидроокиси кальция и слой иономерного цемента как временную пломбу.

 

Постоянная пломба накладывается  через полгода и более. В это  время причинный зуб находится  под наблюдением. Проверяют болезненность  при перкуссии, пальпируют в области  переходной складки, смотрят на наличие  изменений при рентгенологическом исследовании. Если отсутствует болезненность  и изменения в костной ткани, то это указывает на успешно проведённую пульпотомию и, следовательно, можно накладывать постоянную пломбу.

 

Во время второго посещения  удаляют временную пломбу, полость  обрабатывают растворами антисептиками, а затем пломбируют с использованием композита светового отверждения. Готовую пломбу шлифуют и полируют до «сухого» блеска, тем самым она  становится незаметной и к её поверхности  не прилипает зубной налёт.

 

С целью укрепления эмали  проводится простое или глубокое фторирование.

 

Отдаленные результаты и прогноз лечения 

 

Оценка отдаленных результатов  после пульпотомии проводится через 3, 6, 12 мес. после лечения и далее 1 раз в год. Поскольку ампутация пульпы обычно проводится ниже уровня десневого края, использование тестов для оценки чувствительности пульпы нецелесообразно. Клиническое обследование, таким образом, сводится к оценке наличия или отсутствия симптомов воспаления. Состояние формирования дентинного мостика проводится по данным рентгенографии (см. рис. 5.17). Однако наиболее информативным методом оценки состояния пульпы является сравнение ширины корневого канала обследуемого зуба с шириной канала одноименного зуба с противоположной стороны и каналами в соседних зубах. Нередко в зубах после пульпотомии встречается внутренняя резорбция корня. Это является очевидным признаком развития хронического воспаления и лакунарной резорбции. 

 

Как уже отмечалось выше, прогноз лечения при пульпотомии сомнительный, благоприятный исход отмечается лишь в 40% случаев. При этом следует понимать, что даже после тщательного клинического и рентгенологического обследований не всегда представляется возможным оценить, насколько успешно прошла пульпотомия. В связи с этим с клинической точки зрения во всех зубах после пульпотомии следует провести пульпэктомию по завершении формирования верхушки корня. Вопрос в другом: следует ли в этих случаях начинать лечение с пульпотомии или же сразу проводить пульпэктомию. Ответ на этот вопрос очевиден. Корни зубов у детей в возрасте 7-12 лет настолько тонкие и слабые, что экстирпация пульпы с последующим пломбированием корневого канала гуттаперчей и корневым цементом рано или поздно приведет к горизонтальному или вертикальному перелому корня. С другой стороны, временное сохранение пульпы до завершения формирования зуба позволит провести пломбирование канала, когда его стенки будут достаточно прочными для полноценной ретенции любых реставраций в коронковой части. 

 

Осложнения после пульпотомии могут развиться вследствие пользования для покрытия корневой культи пастами, содержащими формалин. Воспаление корневой культи развивается также при пользовании для лечения пульпита сильнодействующими антисептиками. Возникающие после пульпотомии острые периодонтиты являются результатом инфицирования корневой пульпы гнилостной инфекцией, в связи с чем развиваются некроз корневой пульпы и гангрена. В этих случаях обязательно распломбирование зуба, удаление корневой пульпы и лечение периодонтита. Вольшей частью удаление корневой пульпы приводит к ликвидации процесса, но нередко развивающийся гнойный периодонтит вынуждает к операции удаления зуба.  

Нередким осложнением  после пульпотомии является остаточный пульпит, характеризующийся болями от холодного и горячего, особенно от холодного, а иногда и самопроизвольными болями. Ликвидация остаточного пульпита возможна только путем распломбирования зуба, удале ния корневой пульпы, пломбирования корневых каналов и повторного пломбирования зуба.

 

Иногда после пульпотомии появляется болевая чувствительность в зубе и даже возникает периодонтит в результате оперативных вмешательств и применения медикаментов при проведении пульпотомии. В этих случаях следует провести смазывание десны в течение 2—3 дней настойкой йода, физиотерапию (УВЧ), ионофорез пенициллина с новокаином. В отдельных случаях прибегают к инъекции раствора пенициллина с новокаином в переходную складку слизистой оболочки. Обычно боли через 2—3 дня исчезают. Если же они продолжаются или усиливаются, то это свидетельствует о развитии остаточного пульпита, который можно ликвидировать пульпоэктомией;

 

Некоторые пломбировочные материалы, применяемые для пломбирования  корней постоянных зубов, непригодны для  молочных зубов, например цемент, металлические  или гуттаперчевые штифы. Лучше всего пользоваться пастами, остающимися мягкими и постепенно рассасывающимися. Очень важна хорошая переносимость пломбировочного материала периапикальными тканями. Для пломбирования корней молочных зубов мы применяем йодоформпую пасту, которая не мешает резорбционному процессу. Вслед за пульпоэктомией и гемостазом или при следующем посещении пасту накачивают в канал корневой иглой. Когда пломбировочный материал попадает в заапикальную область, возникает боль, что является сигналом заполнения канала вплоть до верхушки. Часть пасты оставляют над устьями канала. Пульповую полость заполняют фосфатцементом, который служит подкладкой под постоянной пломбой. В тот же сеанс накладывают амальгамовую пломбу.

 

Список использованной литературы:

1. Н. Н. Гаража, С. Н. Гаража  и соавт. «Терапевтическая стоматология»

2. В.С.Иванов, Ю.Л.Винниченко, Е.В. Иванова  «Воспаление пульпы зуба»

3. Е.В.Боровский «Терапевтическая стоматология»

Ставрополь, 2013