Витальная ампутация пульпы зуба. Обезболивание при лечении. Методика витальной ампутации. Осложнения

Ставропольский государственный  медицинский университет

Кафедра терапевтической стоматологии

 

Зав. кафедрой

д. м. н. профессор

Караков. К. Г

 

 

 

 

УИРС

на тему: «Витальная ампутация  пульпы зуба. Обезболивание при лечении. Методика витальной ампутации. Осложнения.»

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила: студентка

336 группы

Григорьева. Е. А.

Проверил: ассистент

к. м. н. Савельев. П. А.

Содержание

    

     Введение

1. Витальная ампутация пульпы (пульпотомия)
2. Обезболивание
3. Методика витальной ампутации
4. Осложнения

Список литературы

 

Витальная ампутация пульпы (пульпотомия) – это биологический метод лечения пульпита, позволяющий сохранить корневую пульпу в жизнеспособном состоянии, при этом коронковая часть пульпы удаляется. Появление пульпотомии как метода лечения было логически связано с неудовлетворительными клиническими результатами метода прямого покрытия пульпы в зубах с воспаленной пульпой. Таким образом, целью пульпотомии является удаление воспаленной части пульпы с последующим нанесением лекарственной повязки (гидроокиси кальция) на невоспаленные ткани. Прогноз лечения при выполнении этих манипуляций так же высок, как и при прямом покрытии зубов с невоспаленной пульпой. 

Показания к методу пульпотомии 

Показаниями для проведения данного метода являются случайное  обнажение пульпы, острый очаговый пульпит, неэффективность биологического метода. Пульпотомию также применяют при лечении зубов с несформированными корнями у детей. Данный метод возможен только при лечении моляров и премоляров, т.к. имеется выраженная граница между коронковой и корневой пульпой. В однокорневых зубах витальную ампутацию пульпы не применяют по причине отсутствия какой-либо границы между коронковой и корневой пульпой. Пульпотомия также применяется при непроходимости корневых каналов, хотя следует отметить, что с появлением очень гибких никель-титановых инструментов появилась возможность обрабатывать даже очень искривлённые корневые каналы, ранее не доступные для эндодонтического лечения. 
 
Исход лечения во многом зависит от способности врача определить, локализуется ли воспаление только в коронковой части зуба или же оно распространяется и на корневую пульпу. Многочисленные работы указывают на невозможность подобной оценки клиническими методами исследования, в связи с чем достоверность диагностики составляет лишь 50-60%. Таким образом, прогноз лечения относительно низкий, а соответственно, пульпотомия не может использоваться в виде окончательного метода лечения. 

Несмотря на это, пульпотомия нашла свое применение в качестве временного или полупостоянного метода лечения зубов с незавершенным формированием верхушки корня, при наличии противопоказаний к проведению прямого покрытия пульпы. Целью проведения пульпотомии в этих зубах является попытка сохранения жизнеспособности хотя бы части пульпарной ткани, т.е. в большинстве случаев корневой пульпы до завершения процесса формирования верхушки корня.

При этом лечение возможно даже в случае затрудненной диагностики, поскольку формирование верхушки корня  может осуществляться даже при хроническом  воспалении пульпы. Однако риск развития поздних осложнений требует проведения второго этапа лечения в виде пульпэктомии после завершения формирования зуба. 

Противопоказания: однокорневые зубы, зубы, подлежащие покрытию ортопедическими конструкциями, локализация кариозной полости по пятому классу, наличие общесоматических заболеваний, возраст пациента, связанный со сниженной реактивной способностью.

Закрытие раневой поверхности  пульпы 

Исторически сложилось так, что препараты фенола и другие сильные антисептики не нашли  своего применения ни для прямого  покрытия пульпы зуба, ни для закрытия раневой поверхности после пульпотомии. Однако в конце 1930-х годов в качестве препарата для лекарственной повязки была предложена гидроокись кальция. 

Реакции, развивающиеся в  тканях в ответ на воздействие  гидроокиси кальция, при пульпотомии аналогичны реакциям, возникающим при прямом покрытии пульпы.

Контакт препарата с невоспаленными тканями обуславливает образование  зоны некроза и формирование дентинного мостика, с последующей регенерацией подлежащих тканей пульпы. Ответ воспаленных  тканей на нанесение препарата может  быть непредсказуемым, от полной регенерации  до развития вяло текущего хронического воспаления или же мгновенного некроза  пульпы. 

Обезболивание

Общее обезболивание при  лечении заболеваний пульпы в  настоящее время используется ограниченно  вследствие технических трудностей, связанных с инструментальной обработкой и пломбированием каналов корней зубов, недостаточным количеством  аппаратуры для непосредственного  рентгенологического контроля качества их пломбировки, а также отсутствием  коффердама в некоторых лечебно-профилактических учреждениях.

 

 Поэтому основным методом  обезболивания является местная  анестезия. При использовании  ее надо иметь в виду, что  обезболивание пульпы значительно  сложнее, чем околозубных тканей. Труднее всего поддаются анестезии острые формы пульпита, легче — обострившиеся хронические, наиболее эффективно — хронические.

 

Применяют те же препараты, которые используются при удалении зубов. Наиболее эффективными в настоящее  время следует признать «Ультракаин-DS» и «Ультракаин-DS форте» («Хёхст», Германия), отличающиеся между собой концентрацией адреналина (1:200.000 и 1:100.000 соответственно). Фирма «Септодонт» (Франция) производит аналогичный препарат под названием «Септонест». Действующим началом этих анестетиков является артикаин в концентрации 4 %.

 

С успехом применяют также  для обезболивания пульпы зуба 2 % раствор скандикаина с адреналином, норадреналином («Скандонест» фирмы «Септодонт», Франция), 2 % раствор лидокаина с адреналином и другие современные анестетики. Значительно ниже эффективность 2 % растворов новокаина и тримекаина с адреналином. При их однократной инъекции в случае острого пульпита обезболивание достигается соответственно в 33,3 % и 50 % случаев (A.M. Салихов и соавт., 1993), что ограничивает применение этих препаратов только хроническими формами пульпита.

 

Для получения надежного  обезболивания, особенно при острых формах пульпитов, необходимо проводить  двухэтапную анестезию (В.И. Лукьяненко, 1968). Первой инъекцией анестетика устраняется  парабиотическое угнетение нервных окончаний пульпы, а вторая инъекция вызывает уже истинную анестезию.

 

В подавляющем большинстве  случаев при воспалении пульпы зуба рекомендуется применение растворов  анестетиков с добавлением адреналина, использование которого позволяет усилить и пролонгировать анестезию пульпы. Больным гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, пожилым пациентам и др. введение адреналина не показано. В этих случаях целесообразно использовать 3 % раствор скандикаина («Скандонест» фирмы «Септодонт», Франция). При этом следует учитывать, что анестетик скандикаин сам по себе обладает небольшим местным сосудосуживающим действием.

 

Применение растворов  анестетиков без адреналина показано при лечении пульпитов биологическим  методом и при лечении функциональной недостаточности пульпы курсом блокад.

 

Кроме традиционных инфильтрационных и проводниковых методов анестезии  в настоящее время широко применяются  внутрипульпарная и интралигаментарная анестезии, основанные на инъекции непосредственно в пульпу и в периодонтальную щель небольшого количества (около 0,1 - 0,2 мл) раствора анестетика. Для выполнения интралигаментирной анестезии необходимо использование специального шприца. Ограниченное количество вводимого препарата и высокая надежность этих способов обезболивания позволяют применять указанные методы у детей, пожилых и ослабленных больных, а также дополнять инфильтрационную и проводниковую анестезию для повышения их эффективности.

 

При инфильтрационной анестезии следует вводить обезболивающий раствор в переходную складку преддверия рта, где есть подслизистый слой: на верхней челюсти — несколько выше проекции верхушки зубов, на нижней — несколько ниже ее. При инфильтрационной анестезии депо анестетика можно создавать под слизистой оболочкой, в тканях лица: коже, подкожной, межфасциальной клетчатке, мышцах; по показаниям — над надкостницей, под ней и внутрикостно. Введенный анестетик при инфильтрационной анестезии, диффундируя в тканях, смешивается с тканевой жидкостью, что снижает его концентрацию.

Инъекция не должна быть неожиданной для больного. Проводя инфильтрационную анестезию, иглу погружают под углом 30°, горизонтально в мягкие ткани на глубину 1—3 мм и вводят 0,3—0,5 мл обезболивающего раствора. Образуется депо анестетика (желвак). Медленно продвигая иглу через уже инфильтрированные ткани, вводят раствор анестетика на участке, несколько превышающем размеры операционного поля. Можно инфильтрировать ткани, извлекая иглу и вновь вводя ее на границе желвака. При необходимости обезболить не только поверхностные, но и глубоко расположенные ткани, иглу постепенно погружают в них, все время выпуская анестетик.

Внутрисвязочная (интралигаментная) анестезия — это разновидность инфильтрационной анестезии, когда местный анестетик вводят непосредственно в периодонт зуба под некоторым давлением для преодоления сопротивления тканей. Раствор анестетика, вводимый под большим давлением, распространяется в губчатое вещество и костно-мозговые пространства кости, в пульпу зуба, а при незначительном давлении — в сторону десны и надкостницы.

Перед внутрисвязочной анестезией должна проводиться гигиена полости рта: у зуба удален налет и сделана антисептическая обработка. Вкол иглы делают в десневую борозду под утлом 30° по отношению к зубу, скос иглы должен быть обращен к поверхности корня. Затем, выпуская анестетик, продвигают иглу в периодонтальное пространство на 1—3 мм, при этом развивается максимальное давление. Анестетик проникает через отверстия в кости альвеолы в кость и далее до околоверхушечной области. Каждый корень зуба требует одной-двух инъекций. Вкол делают с медиальной и листальной поверхностей зуба. Раствор следует вводить медленно: 0,6 мл анестетика в течение не менее 7 с до ощущения сопротивления тканей, затем вводят следующие 0,6 мл; всего 0,18 мл. Для обезболивания однокорневого зуба достаточно 0,2 мл анестетика, двухкорневого зуба требуется 0,24—0,36 мл, трехкорневого — 0,36—0,54 мл. Анестезия наступает через 15—45 с, продолжительность ее 1—3 мин, если вводят анестетик без адреналина, и 30—45 мин, если к анестетику добавляют адреналин. Таким образом «выключаются» ткани периодонта. Внутрисвязочная анестезия эффективна при манипуляциях на краевой десне, пародонте, пульпе и твердых тканях зуба. Наиболее эффективны хирургические манипуляции в области передних зубов нижней челюсти. Малый расход анестетика и вазоконстриктора делает эту анестезию предпочтительной у лиц с сопутствующими заболеваниями. Интралигаментная анестезия не показана при остром гнойном процессе в периодонте и представляет определенную опасность развития осложнений при наличии эндокардита или указаний на это заболевание в анамнезе.

Палатинальная анестезия. Целевой пункт — большое нёбное отверстие. 

Техника проведения палатинальной анестезии:

1. Пациент сидит в  стоматологическом кресле с запрокинутой  назад головой (которая удерживается  подголовником) и широко открытым  ртом.

2. Одним из указанных  выше способов находят большое  небное отверстие.

3. Отступив 10 мм кпереди  от отверстия (медиально от середины альвеолы второго верхнего моляра), делают укол, срезом игла повернута к кости (отступить на 10 мм мы вынуждены, потому что сделать укол вертикально не позволяет нижняя челюсть). Таким образом, при наличии всех верхних моляров, мы делаем укол медиально от середины альвеолы верхнего второго моляра, при отсутствии зуба мудрости — медиально от альвеолы первого верхнего моляра. При отсутствии верхних моляров делаем укол на 15 мм кпереди от заднего края твердого нёба, поскольку большое небное отверстие находится на 5 мм кпереди от заднего края твердого нёба.

4. Шприц направляют  косо, иглу продвигают спереди  назад и снизу вверх к кости  на глубину 4 мм, вводят 0,3мл анестетика; через 2-5 мин наступает анестезия.  Анестетик вводят только тогда,  когда игла непосредственно коснулась  кости, в мягкие ткани обезболивающий  раствор вводить не рекомендуется.  Анестетик вводят под давлением,  но меньшим, чем при резцовой  анестезии. 

5. Зона обезболивания — слизистая оболочка твердого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны, от третьего верхнего моляра к середине коронки клыка.

Ментальная анестезия (подбородочная анестезия).

Для выполнения ментальной анестезии необходимо определить расположение подбородочного отверстия. Чаще оно располагается на уровне середины альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми коренными зубами и на 12— 13 мм выше основания тела нижней челюсти. Проекция отверстия находится, таким образом, на середине расстояния между передним краем жевательной мышцы и серединой нижней челюсти. Подбородочное отверстие (устье канала нижней челюсти) открывается кзади, кверху и наружу. Это следует помнить, чтобы придать игле направление, позволяющее ввести ее в канал.

Внутриротовой метод. При сомкнутых или полусомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отступив несколько миллиметров кнаружи от переходной складки, на уровне середины коронки первого большого коренного зуба (рис. 5.25, в). Иглу продвигают на глубину 0,75—1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие моменты выполнения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе.