Автор работы: Пользователь скрыл имя, 11 Мая 2016 в 23:30, реферат
Проблема гломерулонефрита (ГН) сохраняет свою актуальность в связи с трудностями диагностики, несовершенной терапией, плохим прогнозом некоторых его форм. До настоящего времени диагностика ГН в педиатрии базируется в основном на клинико-лабораторных показателях. Такой подход не всегда отражает истинную степень выраженности патологического процесса в почках. Широкое применение прижизненного морфологического исследования почек существенно обогатило представления об особенностях морфологической картины почек и процессах патоморфоза при ГН.
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития России
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
реферат
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Выполнил: студент 7 группы, 3 курса, лечебного факультета
Иванов И.И.
Проверила: ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней, Петрова А.А.
Волгоград – 2014 г.
Проблема гломерулонефрита (ГН) сохраняет свою актуальность в связи с трудностями диагностики, несовершенной терапией, плохим прогнозом некоторых его форм. До настоящего времени диагностика ГН в педиатрии базируется в основном на клинико-лабораторных показателях. Такой подход не всегда отражает истинную степень выраженности патологического процесса в почках. Широкое применение прижизненного морфологического исследования почек существенно обогатило представления об особенностях морфологической картины почек и процессах патоморфоза при ГН.
Реакция клубочков на повреждение при ГН характеризуется ограниченным набором гистологического ответа, к которому относится пролиферация клеток клубочка (эпителиальных, эндотелиальных, мезангиальных), миграция в клубочки экзогенных циркулирующих лейкоцитов (полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов, лимфоцитов) и тромбоцитов, расширение мезангиального матрикса, изменение базальной мембраны, а также развитие склероза и гиалиноза. Морфологическая классификация ГН базируется на этих наиболее вероятных изменениях. Следует отметить, что при диффузном ГН повреждаются все клубочки, при очаговом — часть клубочков, при сегментарном ГН — только часть или сегмент петли клубочка, при глобальном — все петли клубочка. Часто используется комбинация этих терминов, например, «фокальное сегментарное поражение» означает, что изменения обнаруживаются не во всех клубочках и поражаются частично.
Современная морфологическая классификация ГН, разработанная группой патологов — специалистов по заболеваниям почек под эгидой ВОЗ, включает следующие морфологические формы:
1. Минимальные изменения в
1.1. ГН с минимальными изменениями.
1.2. ГН с минимальными изменениями при наличии отложений иммунных комплексов (особенно мезангиальных IgA).
1.3. Заболевание почек с истончением базальных мембран.
2. Диффузное поражение клубочков:
2.1. Без клеточной пролиферации:
— мембранозная нефропатия (мембранозный ГН, эпимембранозная нефропатия).
2.2. С пролиферативными изменениями:
— диффузный экссудативный эндокапиллярный пролиферативный ГН;
— диффузный эндокапиллярный пролиферативный ГН;
— диффузный мезангиопролиферативный ГН;
— диффузный пролиферативный ГН с полулуниями;
— мембранопролиферативный ГН (мезангиокапиллярный ГН).
3. Очаговые поражения клубочков:
3.1. Без клеточной пролиферации:
— фокальный и сегментарный гломерулосклероз и гиалиноз.
3.2. С пролиферативными изменениями:
— очаговый и сегментарный пролиферативный ГН.
Далее приведена морфологическая и клиническая характеристика отдельных морфологических форм ГН.
Морфология. При световой микроскопии клубочки не изменены. При иммунофлюоресценции не выявляется отложение иммуноглобулинов и комплемента. При электронной микроскопии обнаруживается характерный признак — слияние отростков подоцитов («болезнь эпителиальных клеток»), которое является неспецифическим, т.к. происходит в результате повышенного выхода белков из капилляров клубочка. Часто встречается микровиллезная трансформация свободной поверхности подоцитов, которая дает возможность реабсорбировать больше профильтровавшегося белка. Это заболевание также известно под названием липоидный нефроз, поскольку в клетках канальцев обнаруживаются жировые вакуоли, что является наиболее значимым признаком.
Клинические проявления. ГН с минимальными изменениями проявляется нефротическим синдромом и встречается у 90 % детей в возрасте до 10 лет и в 50 % случаев — от 10 до 20 лет. Протеинурия в большинстве случаев высоко селективна с потерей только низкомолекулярных анионных белков. Гематурия и гипертензия отсутствуют. Заболевание в 90 % случаев характеризуется гормончувствительностью. Примерно у половины больных нефротический синдром может рецидивировать. Прогноз в детском возрасте хороший. Возможен переход в фокальный сегментарный склероз и гиалиноз, хотя некоторые исследователи считают, что это отдельные заболевания.
Морфология. При световой микроскопии клубочки не изменены. По данным электронной микроскопии обнаруживается значительное истончение базальной мембраны клубочков. Поскольку толщина базальной мембраны клубочков увеличивается по мере роста ребенка, предполагается, что рассматриваемое заболевание вызвано недостаточностью ее формирования. Иммуногистохимическое исследование обычно дает отрицательные результаты. В отдельных случаях выявляют IgG и C3 вдоль гломерулярной базальной мембраны и иммунные депозиты в мезангии, что дает основание для предположения о возможной трансформации этой патологии в ГН.
Клинические проявления. Доброкачественная рецидивирующая гематурия или доброкачественная семейная гематурия. Встречается у 20–40 % детей. Выявляется при исследовании анализа мочи. Лишь в отдельных случаях имеет место рецидивирующая макрогематурия, возникающая после физических упражнений или респираторных инфекций. Форма эритроцитов в моче обычно изменена. Протеинурия чаще отсутствует, иногда встречается умеренная или высокая протеинурия. Артериальной гипертензии нет. Функции почек сохранены, хотя описаны случаи развития почечной недостаточности.
Морфология. Характеризуется пролиферацией эндокапиллярных клеток (эндотелия и мезангия) во всех клубочках почек, а также накоплением полиморфноядерных лейкоцитов. Количество лейкоцитов различно. Чрезмерная лейкоцитарная инфильтрация рассматривается как экссудативная форма (экссудативный ГН). Степень пролиферации и экссудации отличается у различных больных, зависит от времени проведения биопсии почек. Выраженный отек и набухание эндотелия приводит к сужению просвета капилляров. Базальная мембрана капилляров обычно сохранена. В тяжелых случаях возможно образование полулуний. Электронной микроскопией выявляются электронно-плотные отложения в виде купола на эпителиальной стороне базальной мембраны (субэпителиальные «горбы»), которые являются характерным симптомом данного ГН. Они исчезают в течение 6 недель от дебюта болезни. Возможно отложение иммунных комплексов также в мезангиуме, субэндотелиально и внутри базальной мембраны. Мезангиальные депозиты могут длительно сохраняться после клинического выздоровления. При иммунофлюоресценции вдоль капиллярных петель определяются отложения иммунных депозитов, которые у всех больных состоят из С3, у половины — из IgG и у 10–20 % — из IgМ и IgА.
Клинические проявления. Большинство пациентов развивают ГН через 1–2 недели после стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей или кожи, а также других бактериальных и вирусных инфекций. ГН чаще проявляется нефритическим синдромом (отеки, артериальная гиперензия, олигурия, гематурия различной степени выраженности, минимальная или умеренная протеинурия). В крови определяется значительное уменьшение фракции С3 комплемента. У части больных заболевание может сводиться к изолированной гематурии. Очень редко данная форма ГН проявляется нефротическим синдромом.
Морфология. Наблюдается мезангиальная гиперклеточность и расширение мезангиального матрикса. Стенка капилляров относительно мало подвергнута патологическим изменениям. Возможно наличие очагового утолщения гломерулярной базальной мембраны, фокального склероза. Нередко выявляют синехии между капиллярными петлями и капсулой, иногда — полулуния. Иммуногистохимически выявляется отложение различных иммуноглобулинов в мезангиуме. Более чем у 50 % больных преобладающим иммуноглобулином является IgA, который, как правило, обнаруживается вместе с С3 и нередко с другими иммуноглобулинами. Отсутствие отложения иммунных комплексов в мезангии наблюдается при постинфекционном ГН.
Клинические проявления. Рецидивирующая макрогематурия на фоне инфекций дыхательных путей (чаще при наличии IgA в мезангиуме), асимптоматическая гематурия и протеинурия, реже — нефротический или нефритический синдром, острая почечная недостаточность. МзПГН в основном отличается доброкачественным течением. У детей редко наблюдается прогрессирование заболевания до стадии хронической почечной недостаточности. Неблагоприятный прогноз наиболее вероятен при выявлении гломерулосклероза, полулуний, тубулоинтерстициальных поражений. Прогностически неблагоприятным клиническим признаком считается высокая протеинурия.
Морфология. Наблюдается наличие эпителиальных полулуний более чем в 60–80 % клубочков. Меньшее количество полулуний, выявляемое при других вариантах ГН, рассматривается как экстракапиллярный компонент и отражает высокую степень активности патологического процесса. Полулуния заполняют капсулу Боумена. Они состоят из пролиферирующих эпителиальных клеток капсулы и макрофагов, что возникает в ответ на выпот фибрина из поврежденных клубочков и отмечается при массивном повреждении базальной мембраны клубочков. В контакте с полулуниями наблюдается сегментарный некроз капиллярных петель. Нередки разрывы капсулы клубочка. При крупных полулуниях происходит коллапс, сдавление капиллярных пучков, приводящее к склерозированию клубочка.
Клинические проявления. Наблюдается развитие острой олигурии / анурии или быстрое прогрессирование ГН, приводящее к почечной недостаточности. Вероятность длительного выживания больных невелика. При наличии полулуний более чем в 80 % клубочков лишь у 20 % больных в течение 2 лет сохраняется нормальная функция почек.
Морфология. При МПГН I типа светомикроскопически клубочки увеличены, имеют лобулярный вид, наблюдаются расширение мезангия и гиперклеточность. Петли капилляров в большинстве клубочков имеют двойной контур. В просветах капилляров встречаются лейкоциты в небольших количествах. Эндотелиальные клетки набухшие. Просветы капилляров сужены. Могут быть полулуния, сегментарный склероз. С помощью иммунофлюоресценции выявляется выраженное свечение СЗ вдоль периферических петель капилляров и в мезангии, менее интенсивное — IgM, IgG, у некоторых больных — IgA. При электронной микроскопии видна значительная миграция мезангия на периферию с интерпозицией его вдоль стенок капилляров и образованием новой субэндотелиальной базальной мембраны. Это выглядит как двойной контур при световой микроскопии. Электронно-плотные депозиты расположены субэндотелиально, встречаются также и внутримембранозные, мезангиальные, реже — единичные субэпителиальные депозиты. Ножковые отростки подоцитов тотально слиты.
МПГН II типа при световой микроскопии проявляется утолщенными стенками капилляров, хорошо выявляемыми при PAS-реакции. Изменение стенок клубочковых капилляров может иметь фокально-сегментарный или диффузный характер. Мезангиальные области расширены в различной степени с увеличением матрикса и клеточности. Капсула клубочка, базальные мембраны канальцев также имеют сегментарные утолщения. Иммунофлюоресценция дает выраженное свечение СЗ вдоль стенок периферических капилляров и в мезангиальных областях, в отличие от МПГН I типа редко выявляются иммуноглобулины. При электронной микроскопии видно замещение lamina densa гломерулярной базальной мембраны мелкогранулярным электронно-плотным материалом. Подобный материал выявляется также в мезангии, сегментах капсулы клубочка и базальных мембранах канальцев.
Клинические проявления. Все типы первичного МПГН возникают, как правило, у старших детей. Первым проявлением МПГН I типа наиболее часто является нефротический синдром и гематурия различной степени, возникшие после вирусной инфекции. МПГН II типа встречается реже и начинается с гематурии либо острого нефритического синдрома. У этих больных выявляется СЗ-нефритический фактор. Большинство больных с МПГН имеет стойкую гипокомплементемию. При этом профиль компонентов комплемента различен в зависимости от типа МПГН: при I типе — низкое содержание С3, С4 и C1q, при II типе — низкое содержание С3, нормальный уровень С4 и C1q.
МПГН характеризуется прогрессирующим течением с постоянным снижением функций почек. У половины больных развивается хроническая почечная недостаточность спустя 10 лет от дебюта заболевания. При МПГН II типа ухудшение наступает быстрее. Плохими прогностическими критериями являются стойкий нефротический синдром, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, наличие полулуний. Мембранозный ГН (МГН) не встречается в детском возрасте. Данный тип ГН является основной причиной нефротического синдрома и массивной протеинурии у взрослых.
Морфология. Микроскопически большинство клубочков выглядят нормальными, при этом они увеличены в размере. В некоторых клубочках — сегментарный склероз, синехии. В очагах склероза часто выявляется гиалиноз при помощи PAS-реакции. Свободных просветов капилляров в этой части клубочка нет. В пораженных дольках отмечается увеличение мезангиального матрикса и пролиферация мезангиальных клеток. Гиалиноз развивается главным образом на периферии петель клубочков нередко в непосредственной близости от боуменовых капсул, тогда как склероз чаще поражает мезангий. По мере прогрессирования заболевания увеличивается количество пораженных клубочков с развитием глобального гломерулосклероза. Иммуногистохимически в зонах сегментарного склероза выявляются гранулярные депозиты IgМ и С3. Электронно-микроскопическим признаком ФСГС является потеря педикул подоцитов, утолщение, расслоение и складчатость гломерулярной базальной мембраны, субэндотелиальные плотные депозиты.