Схема истории болезни

fy">Этот  диагноз (часто не совсем правильно  именуемый "окончательным") выставляется по завершению обследования больного и клинического наблюдения за ним. Если он идентичен ранее выставленному; об этом кратко указывается. Если же он отличается от него, то необходимо обосновать и сформулировать этот новый диагноз. В конце обоснования заключительного диагноза следует определить ведущие синдромы основного заболевания, если возможно - также его диагностические критерии.

В случаях  летального исхода формулировка диагноза должна соответствовать общепринятым классификациям.

В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз. При этом в 1 разделе указывается основное заболевание, т.е. выставляется та нозологическая форма, которая сама по себе или через тесно связанное с ней осложнение привела больного к смерти.

При невозможности  выделения какой-либо другой нозологической формы из двух или нескольких ведущих заболеваний возникает необходимость пользоваться понятием так называемого "комбинированного" основного заболевания (конкурирующие, сочетающие, фоновые). Конкурирующие - объединяют нозологические формы, которые сами по себе в отдельности могли бы привести к смерти больного, резко утяжеляя состояние больного и течение болезни, ускоряют наступление смертельного исхода. Сочетающие - заболевания, взятые в отдельности, не являются смертельными, но развиваясь одновременно, через совокупность других осложнений, приводят к смертельному исходу. Фоновое - заболевание, которое играет важную роль в возникновении и неблагоприятном течении болезни и способствует возникновению смертельных осложнений.

Во 2 разделе  вписывается состояние, имеющее патогенную связь с основным заболеванием.

В 3 раздел выносятся сопутствующие заболевания. К нему относятся нозологические формы и синдромы, которые по данным клиники не имеют этиологической и патогенетической связи с основными заболеваниями и не играют существенной роли в генезе смерти.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

В этом разделе в форме рассказа указываются основные этиологические, провоцирующие и предрасполагающие факторы данного заболевания, раскрываются механизмы патогенеза, применительно к вашему больному. Проводится анализ факторов, способствующих развитию данного заболевания у конкретного пациента.  
 

 Патологоанатомические изменения в органах

   В данном разделе выделяются  основные пораженные органы и  системы с указанием предполагаемых у больного по клиническим данным патологоанотомических изменений.

ЛЕЧЕБНЫЕ  НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ

 

Предварительно  необходимо сформулировать основные задачи лечебных мероприятий. В комплекс последних (с учетом показаний) входят:

1 - режим; 2 - диета; 3 - лекарственные препараты; 4 - физические (физиотерапевтические методы); 5 - психотерапевтические (они используются в процессе лечения всех больных); 6 - хирургические и другие специальные методы. Обосновать показания к оперативному вмешательству.

Все лечебные назначения должны быть строго обоснованы записью в медицинской карте, адекватны выставленному диагнозу, обязательно индивидуализированы, т.е. применительно только для курируемого больного, а не вообще для данной нозологической формы. По возможности, не допускать полипрагмазии (не более 4-х препаратов), особенно медикаментозной, если вы назначаете более 4 препаратов, обоснуйте назначение. Осуществлять строжайший учет противопоказаний к каждому лечебному средству и индивидуальной чувствительности к нему. Лечение назначаете то, которое считаете наиболее оптимальным для данного больного, с учетом осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии.

ДНЕВНИК

Ежедневная  краткая, но исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни, а так же - оценка результатов диагностических исследований и лечебных действий.

Дневник должен содержать следующие сведения о больном:

1. Динамику  течения болезни - все изменения,  происшедшие за истекшие сутки в субъективном и физическом состоянии больного.

2. Оценку  состояния больного.

3. Клиническую  оценку результатов новых дополнительных  исследований.

4. Оценку  результатов проводимого лечения,  включая переносимость назначенных  манипуляций и лечебных средств, отражайте двигательный режим больного.

5. Данные  консультаций специалистов и  обходов профессора, доцента, ассистента, заведующего отделением.

6. Обоснование  изменений в диагнозе или лечении.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

На температурном  листе графически отмечают не только температуру тела больного, но и частоту пульса и дыхания (соответственно черным, красным и синим цветом), а также артериальное давление, вес, суточный диурез и другие диагностические параметры, обладающие большой информативностью для данного больного. Диагностические показатели, кроме первых 3-х, лучше выражать не графически, а цифрами.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

В нем  подводится итог течения болезни  за определенный истекший период, анализируются факты, влияющие на это течение, указываются изменения в интерпретации заболевания, основывается дальнейшее обследование и лечение.

Этапный эпикриз оформляется, как правило, 1 раз в 10 дней от момента поступления  больного в стационар. При быстрой динамике клинических проявлений болезни, тяжелом состоянии больного, особенно неотложном и других критических ситуациях он пишется чаще: через 2-4 дня, иногда даже через каждые несколько часов.

ИЛИ ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Он должен содержать следующие сведения:

1. срок  пребывания больного в отделении.

2. Развернутый  клинический диагноз (заключительный).

3. Важнейшие клинические и лабораторно-инструментальные данные, подтверждающие диагноз, или ссылки на соответствующие места в медицинской карте стационарного больного.

4. Проведенное  лечение и оценка его эффективности  и переносимости. для основных  лечебных средств указать длительность курса, дозы и другие необходимые сведения.

5. Особенности,  своеобразие течения болезни  у данного больного. Динамика основных симптомов.

6. Исход  болезни.

7. Состояние  больного при выписке, главные  клинические и параклинические  симптомы, оценка трудоспособности.

ПРОГНОЗ В ОТНОШЕНИИ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Необходимо  в соответствии с выставленным диагнозом  и степенью тяжести заболевания определить прогноз больного в отношении здоровья, жизни и трудоспособности (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный). 

ЛЕЧЕБНО- ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ И ЕГО  ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ В  ПОЛИКЛИНИКЕ:

а) о  трудоустройстве, режиме, ЛФК;

б) о  диете;

в) о  медикаментозной терапии ( с указанием  препаратов, дозы, длительности курса);

г) о  физио- и санитарно-курортном лечении;

д) при  соответствующих показаниях указывается  на необходимость наблюдения и лечения у врачей других специальностей;

е) о  взятии на диспансерный учет;

ж) при  выписке из больницы подростка следует  в эпикризе указать на рекомендуемую физкультурную группу (общую, подготовительную, лечебную, освобождение) и профориентацию. 

СПИСОК  ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Список  должен содержать не менее 5 источников, в т.ч. монографии, журнальные статьи, руководства и пр. В журналах указываются название статей. Во всех источниках указываются страницы использованной литературы.