Схема истории болезни

ify">    в) перистальтика;

    г) участие брюшной стенки в дыхательных  движениях;

д) наличие  расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, рубцов после операции;

е) данные перкуссии живота, наличие свободной  жидкости (асцит) и уровень ее, шум  плеска.

2. Окружность  живота в см ( на уровне пупка).

3. Ориентировочная  пальпация поверхностная:

    а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения и ригидность;

    б) болезненность;

в) перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского-Воскресенского);

    г) зоны гиперстезии;

    д) симптомы Менделя, Мейо-Робсона;

    е) наличие грыж живота.

4. Глубокая  пальпация, перкуссия и аускультация  желудочно-кишечного тракта:

    а) глубокая пальпация кишечника (выполняется  против хода кишечного содержимого от сигмовидной кишки; далее - слепая кишка, нисходящая и восходящая часть толстой кишки, поперечно ободочная кишка, конечный отдел подвздошной кишки). Определить локализацию, форму, толщину, подвижность, болезненность, консистенцию, поверхность различных отделов толстого кишечника, урчание;

    б) определение шума плеска ( при стенозе  привратника);

    в) аускультация кишечника - выслушивание перистальтики, шума трения брюшины. Глубокая пальпация желудка (большой и малой кривизны, привратника). Если большая кривизна привратника не пальпируется, проверить нижнюю границу его методом аускультаторной аффрикции.

6. Глубокая  пальпация поджелудочной железы.

7. Печень: видимое увеличение области печени, ее пульсация. Пальпация печени - свойства края и поверхности, болезненность. Определение верхней границы. Размеры по Курлову, см.

8. Желчный  пузырь: его прощупывание, болезненность,  френикус-симптом (Мюсси- Георгиевского),  симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Шоффара, Курваузье и др.

9. Селезенка:  ее прощупываемость в положении  на спине и на правом боку, размеры, свойства края, болезненность,  консистенция (твердая, мягкая), поверхность.  Перкуссия селезенки.

10. Осмотр  области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки проводятся при соответствующих показаниях: наличии крови и слизи в каловых массах, неудовлетворенности актом дефекации, болях, тенезмах, выпадении прямой кишки.

V. Система мочеотделения

1. Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области.

2. Прощупывание  почек (их свойства), смещаемость  (лежа и стоя).

3. Болевые  точки почек, мочеточников.

4. Болезненность  при поколачивании почечной области  сзади (симптом поколачивания).

5. Данные  пальпации и перкуссии мочевого  пузыря.

VI. Половая система

1. Молочные  железы у женщин и грудные железы мужчин: степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, сосуды, локальный отек в виде "лимонной корки", втяжение. Симметричность желез по величине, расположение ареолов. Форма сосков, наличие эрозий и язв на ареолах, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухоли при пальпации.

2. Пальпация  низа живота у женщин (матка  и ее придатки).

VII. Эндокринная система

1. Осмотр  и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.

2. Соответствие  физического и умственного развития  возрасту.

3. Соответствие  вторичных половых признаков  паспортному полу (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма).

4. Состояние  кожи (влажность, истончение или  огрубение, стрии, гиперпигментация).

5. Нарушение  роста, телосложения и пропорциональности  отдельных частей тела.

6. Исхудание.  Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация).

VIII. Нервная система  и органы чувств

1. Черепно-мозговые  нервы;

I пара (обонятельный нерв) - исследуется  при помощи набора склянок  с ароматическими веществами.

II пара (зрительный нерв) - острота зрения, поля зрения, глазное дно.

III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковидный,  отводящий нервы) -ширина глазных  щелей, птоз верхних век, выстояние  глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), форма и величина зрачков, зрачковые реакции на свет, аккомодация и конвергенция, объем движений глазных яблок, нистагм).

V пара (тройничный нерв) - болезненность  точек выхода ветвей тройничного нерва при пальпации (надорбитального, подорбитального и ментального отверстий), чувствительность кожи лица, корнеальные и манди-булярный рефлексы, состояние жевательных мышц.

VII пара (лицевой нерв) - симметричность иннервации  лица в покое и мимических движениях, вкусовая чувствительность передних 2/3 языка, слезоотделение, надбровные рефлексы.

VIII пара (слуховой нерв) - острота слуха,  камертональное исследование, (проба Рине, Вебера, Швабаха) аудиометрия, (вестибулярный нерв) -калорическая, вращательная пробы, нистагм, указательная проба, поза Ромберга.

IX, Х  пары (языкоглоточный и блуждающий  нервы) - глотание, симметричность небесных занавесок, фонация, вкус на задней трети языка, глоточный и небный рефлексы.

XI пара (добавочный нерв) - движение и  трофика мышц языка, речь.

2. Симптомы  орального автоматизма: хоботковый, сосательный рефлексы, насильственный смех, плач.

3. Двигательная  сфера:

а) трофика  мышц (выявление атрофии);

б) объем  движений и сила в конечностях;

в) состояние  мышечного тонуса;

г) рефлексы (сухожильные, периостальные, кожные), выраженность и равномерность;

д) патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева  и ДР.).

4. Чувствительная сфера: определяется экстроцептивная, проприоцептивная и сложные виды чувствительности, характер чувствительных расстройств (гипер-, гипо-, анестезия), их локализация, тип расстройства чувствительности (невральный, полиневритический, проводниковый, корковый). Болезненность по ходу нервных стволов.

5. Координация  движений: походка, поза Ромберга (выявление атаксии), пальценосовая; коленопяточняя пробы (выявление промахиваиия и интенционного дрожания) и др.

6. Менингеальные  симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).

7. Симптомы  натяжения (симптомы Лассега,  Вассермана и др.).

8. Экстрапирамидная  система:

а) при  поражении паллидарной системы - выявление синдрома паркинсонизма (бледность, замедленность движений, дрожание в покое, ригидность мышц).

б) при  поражении неостриарной системы - выявление  гиперкинетического синдрома (гиперкинезы: форма, локализация, частота, интенсивность, мышечная гипотония).

9. Походка:  обычная, атактическая, паретическая  и др. формы.

10. Вегетативная нервная система: дермографизм, выявление температурных ассиметрий и ассиметрий артериального давления в динамике, диаметрическая проба, пульсовые пробы (ортостатическая, клиностатическая, глазосердечный рефлекс). Гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения).

IX. Психическое состояние

Сохранность ориентировки в месте, времени и  ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на текущие и прошлые события. Психомоторика. Последовательность и правильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. Направленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчивые идеи. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное. тревожное и т.д.). Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ  И ФОРМУЛИРОВКА

Основными принципами при формулировке диагноза должны быть:

- нозологический  принцип (нельзя подменять нозологическую  форму синдромом или симптомом);

- дополнительные  характеристики(клиническая форма,  тип течения, степень активности, стадия);

- патогенетический  принцип;

- соответствие  Международной классификации болезней;

- логическая  обоснованность, основанная на достоверных  фактах;

- соответствие принципам медицинской деонтологии.

Указывается основное заболевание, его осложнение, сопутствующее заболевание и  его осложнения. Основным заболеванием называется наиболее тяжелое, из нескольких имеющихся у больного болезней, которое  привело больного к нетрудоспособности, явилось поводом для обращения за медицинской помощью, явилось поводом госпитализации и (или) смерти. При обосновании диагноза, отражаете только те параметры, которые подтверждают диагноз. Выделите основные симптомы и синдромы данной нозологии.

ПЛАН  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ

и ожидаемые результаты

 Предлагаете всевозможные методы исследования, необходимые  для уточнения данного диагноза, даже если этот метод не проводится в данной клинике. 

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ интерпретация

 

Проанализировать  результат каждого дополнительного  исследования, сопоставив его с нормальными  клиническими данными. Дать заключение каждому методу лабораторно- инструментального  исследования.  
 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика представляется в форме рассказа. Не допускаются таблицы! Выделяете клинический синдром и указываете несколько заболеваний, при которых данный синдром так же присутствует. Наличие или отсутствие других симптомов будет подтверждать или отрицать ваше предположение.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ  И ФОРМУЛИРОВКА 

При обосновании  уточненного (как и заключительного) диагноза необходимо:

1. Сослаться  на ранее использованные аргументы  (можно их не использовать), изложенные в разделе "Обоснование предварительного диагноза" и дневниках (указать дату их написания), конечно, если эти аргументы остаются в силе.

2. Использовать  результаты дополнительных исследований.

3. А  также данные клинического наблюдения  за течением и симптоматикой болезни.

Если возникает необходимость в пересмотре отдельных частей ранее выставленного диагноза или в полном отказе от него, следует тщательно аргументировать эти изменения.

Сформулировать  уточненный диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний (в соответствии с общепринятыми статистическими классификациями).

В формулировке любого клинического диагноза (предварительного, уточненного, заключительного) желательно отразить: этиологию и патогенез заболевания, морфологические особенности, форму, стадию, фазу болезни, степень тяжести течения и функциональное состояние пораженных органов и систем, индивидуальные особенности течения болезни.