Инструментальные
исследования
- Пикфлуметрия
(измерение ПСВ) – наиболее важная и доступная
методика в диагностике и контроле обструкции
бронхов у больных бронхиальной астмой.
Это исследование, проводимое ежедневно
2 раза в день, позволяет диагностировать
обструкцию бронхов на ранних сроках развития
бронхиальной астмы, определить обратимость
бронхиальной обструкции, оценить тяжесть
течения заболевания и степень гиперреактивности
бронхов, прогнозировать обострения, определить
профессиональную бронхиальную астму,
оценить эффективность лечения и провести
его коррекцию. Пикфлуометр должен
быть у каждого больного бронхиальной
астмой.
- Исследование
ФВД: важным диагностическим критерием
служит значительное увеличение ОФВ1 более
чем на 12% и ПСВ более чем на 15% от должных
величин после ингаляции β2-адреномиметиков
короткого действия (сальбутамол, фенотерол).
Рекомендована также оценка гиперреактивности
бронхов – провокационные пробы с ингаляциями
гистамина, метахолина (при нетяжелом
течении заболевания). Стандарт изменения
бронхиальной реактивности – доза и концентрация
провоцирующего агента, вызывающая снижение
ОФВ1 на 20%. На основании изменения ОФВ1
и ПСВ, а также суточных колебаний ПСВ
определяют ступени бронхиальной астмы.
- Рентгенологическое
исследование грудной клетки проводят
в первую очередь для исключения других
заболеваний органов дыхания. Наиболее
часто обнаруживают повышенную воздушность
легких, иногда – быстро исчезающие инфильтраты.
- При появлении
плевритической боли у больного с приступом
бронхиальной астмы необходимо проведение
рентгенографии для исключения спонтанного
пневмоторакса и пневмомедиасинума, особенно
при ворзникновении подкожной эмфиземы.
- При сочетании
приступов удушья с повышенной те6мпературой
тела проводят рентгенологическое исследование
для исключения пневмонии.
- При наличии синуситов
целесообразно рентгенологическое исследование
носовых пазух для обнаружения полипов.
- Бронхоскопию
проводят для исключения каких-либо других
причин обструкции бронхов. При первичном
обследовании целесообразна оценка клеточного
состава жидкости, полученной при бронхоальвеолярном
лаваже. Необходимость лечебной бронхоскопии
и лечебного бронхиального лаважа при
этом заболевании оценивается неоднозначно.
- ЭКГ информативна
при тяжелом течении бронхиальной астмы
и выявляет перегрузку или гипертрофию
правых отделов сердца, нарушения проводимости
по правой ножке пучка Гиса. Характерна
также синусовая тахикардия, уменьшающаяся
в межприступный период. Наджелудочковая
тахикардия может быть побочным эффектом
теофиллина.
Необходимые
исследования на разных
ступенях бронхиальной
астмы
- Ступень 1. Общий
анализ крови, общий анализ мочи, исследование
ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, кожные
провокационные пробы для выявления аллергии,
определение общего и специфических IgE,
рентгенография грудной клетки, анализ
мокроты. Дополнительно в специализированном
учреждении для уточнения диагноза возможно
проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами,
физической нагрузкой и/или аллергенами.
- Ступень 2. Общий
анализ крови, общий анализ мочи, исследование
ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, кожные
провокационные пробы, определение общего
и специфических IgE, рентгенография
грудной клетки, анализ мокроты. Желательна
ежедневная пикфлоуметрия. Дополнительно
в специализированном учреждении для
уточнения диагноза возможно проведение
провокационных тестов с бронхоконстрикторами,
физической нагрузкой и/или аллергенами.
- Ступени 4 и 4. Общий
анализ крови, общий анализ мочи, исследование
ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, ежедневная
пикфлоуметрия, кожные провокационные
пробы, при необходимости – определение
общего и специфического IgE, рентгенография
грудной клетки, анализ мокроты; в специализированных
учреждениях – исследование газового
состава крови.
Варианты
и особые формы
бронхиальной астмы
Существует
несколько вариантов (инфекционно-зависимый,
дисгормональный, дизовариальный, ваготонический,
нервно-психический, вариант с выраженным
адренергическим дисбалансом, кашлевой
вариант, а также аутоиммунная и
аспириновая бронхиальная астма) и особых
форм (профессиональная, сезонная, бронхиальная
астма у пожилых) бронхиальной астмы.
Инфекционно-зависимый
вариант
Инфекционно-зависимый
вариант бронхиальной астмы присущ
прежде всего лицам старше 35-40 лет.
У больных с этим вариантом
течения болезнь протекает более
тяжело, чем у больных с атопической
астмой. Причиной обострения бронхиальной
астмы при этом клинико-патогенетическом
варианте являются воспалительные заболевания
органов дыхания (острый бронхит и обострение
хронического бронхита, пневмонии, тонзиллит,
гайморит, острые респираторные вирусные
инфекции и др.).
Клиническая
картина
Приступы
удушья у таких больных характеризуются
меньшей остротой развития, продолжаются
дольше, хуже купируются β₂-адреномиметиками.
Даже после купирования приступа
в легких остаются жесткое дыхание
с удлиненным выдохом и сухие
хрипы. Часто симптомы бронхиальной
астмы сочетаются с симптомами хронического
бронхита. У таких больных присутствует
постоянный кашель, иногда со слизисто-гнойной
мокротой, температура тела повышается
до субфебрильных значений. Нередко вечером
появляется озноб, чувство зябкости между
лопатками, а ночью – потливость, преимущественно
в области верхней части спины, шеи и затылка.
У этих больных часто выявляют полипозно-аллергический
риносинусит. Обращают на себя внимание
выраженность и стойкость обструкивных
изменений вентиляции, которые не восстанавливаются
полностью после ингаляции β₂- адреномиметиков
и купирования приступа удушья. У больных
инфекционно-зависимой бронхиальной астмой
значительно быстрее, чем у больных атопической
астмой, развивается эмфизема легких,
легочное сердце с ХСН.
Лабораторные
и инструментальные
исследования
- Рентгенологически
по мере прогрессирования заболевания
у больных появляются и нарастают признаки
повышенной воздушности легких: повышенная
прозрачность легочных полей, расширение
ретростернальных и ретрокардиальных
пространств, уплощение диафрагмы, могут
выявляться признаки пневмонии.
- При наличии активного
инфекционно-воспалительного процесса
в органах дыхания возможны лейкоцитоз
на фоне выраженной эозинофилии крови,
увеличение СОЭ, появление СРБ, увеличение
содержания в крови α- и γ-глобулинов, повышение
активности кислой фосфатазы более 50 ед/мл.
- При цитологическом
исследовании мокроты подтверждается
ее гнойный характер по преобладанию в
мазке нейтрофилов и альвеолярных макрофагов,
хотя также наблюдается эозинофилия.
- При бронхоскопии
обнаруживают признаки воспаления слизистой
оболочки, гиперемию, слизисто-гнойный
характер секрета; в смывах из бронхов
при цитологическом исследовании преобладают
нейтрофилы и альвеолярные макрофаги.
Необходимые
лабораторные исследования
Необходимые
лабораторные исследования для установления
наличия и выявления роли инфекции
в патологическом процессе.
- Определение в
сыворотке крови АТ к хламидиям, моракселе,
микоплазме.
- Высев из мокроты,
мочи и кала грибковых микроорганизмов
в диагностических титрах.
- Положительные
кожные пробы с грибковыми аллергенами.
- Выявление вирусных
Аr в эпителии слизистой оболочки носа
методом иммунофлюоресценции.
- Четырехкратный
прирост в сыворотке крови титров АТ к
вирусам, бактериям и грибам при наблюдении
в динамике.
Дисгормональный
(гормонозависимый)
вариант
При
этом варианте для лечения больных
обязательно системное применение
ГК, а их отмена или уменьшение дозировки
приводит к ухудшению состояния.
Как
правило, больные с гормонозависимым
вариантом течения болезни принимают
ГК, причем формирование гормональной
зависимости существенно не связано
с длительностью приема и дозой
этих препаратов. У больных получавших
ГК, необходимо проверять наличие
осложнений терапии (угнетение функции
коры надпочечников, синдром Иценко-Кушинга,
остеопороз и переломы костей, АГ, повышение
контрацепции глюкозы в крови, язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки,
миопатии, изменения психики).
Гормональная
зависимость может быть следствием
ГК недостаточности и/или ГК резистентности.
- Глюкокортикоидная
недостаточность, в свою очередь, может
быть надпочечниковой и вненадпочечниковой.
- Надпочечниковая
глюкокортикоидная недостаточность возникает
при снижении синтеза корой надпочечников
кортизола, при преобладании синтеза
корой надпочечников гораздо менее биологически
активного кортикостерона.
- Вненадпочечниковая
глюкокортикоидная недостаточность возникает
при повышенном связывании кортизола
траскортином, альбумином, нарушениях
в системе регуляции «гипоталамус – гипофиз
– кора надпочечников», при повышенном
клиренсе кортизола и т. д.
- ГК-резистентность
может развиваться у больных с наиболее
тяжелым течением бронхиальной астмы;
при этом снижается способность лимфоцитов
адекватно реагировать на кортизол.
Необходимые
лабораторные исследования
Необходимые
лабораторные исследования для выявления
механизмов, формирующих гормонозависимый
вариант бронхиальной астмы.
- Определение уровня
суммарных 11-оксикортикостероидов и/или
кортизола в плазме крови.
- Определение концентрации
17-оксикортикостероидов и кетостероидов
в моче.
- Суточный клиренс
кортикостероидов.
- Поглощение кортизола
лимфоцитами и
или количество глюкокортикоидных рецепторов
в лимфоцитах.
- Малый дексаметазоновый
тест.
Дозированный
вариант
Дозированный
вариант бронхиальной астмы, как
правило, сочетается с другими клинико-патогенетическими
вариантами (чаще всего с атопическим)
и диагностируется в тех случаях,
когда обострения бронхиальной астмы
связаны с фазами менструального цикла
(обычно обострения возникают в предменструальный
период).
Клиническая
картина
Обострение
бронхиальной астмы (возобновление
или учащение приступов удушья, нарастание
одышки, кашель с вязкой трудноотделяемой
мокротой и т.д.) перед менструацией
у таких больных часто сопровождается
симптомами предменструального напряжения:
мигренью, сменой настроения, пастозностью
лица и конечностей, альгоменореей.
Этот вариант бронхиальной астмы
характеризуется более тяжелым
и прогностически неблагоприятным
течением.
Необходимые
лабораторные исследования
Необходимые
лабораторные исследования для диагностики
нарушений гормональной функции
яичников у больных бронхиальной
астмой женщин.
- Тест базальной
термометрии в сочетании с цитологическим
исследованием влагалищных мазков (кольпоцитологический
метод).
- Определение содержания
эстрадиола и прогестерона в крови радиоиммунным
методом в определенные дни менструального
цикла.
Выраженный
адренергический
дисбаланс
Адренергический
дисбаланс – нарушение соотношения
между β- и α-адренергическими реакциями.
Помимо передозировки β-адреномиметиков,
факторами, способствующими формированию
адренергического дисбаланса, являются
гипоксемия и изменения кислотно-щелочного
состояния.
Клиническая
картина
Адренергический
дисбаланс наиболее часто формируется
у больных с атопическим вариантом
бронхиальной астмы и при наличии
вирусной и бактериальной инфекции
в остром периоде. Клинические данные,
позволяющие предполагать наличие
адренергического баланса или склонность
к его развитию:
- Усугубление или
развитие бронхиальной обструкции при
введении или ингаляции β-адреномиметика;
- Отсутствие или
прогрессирующее уменьшение эффекта при
введении или ингаляции β-адреномиметика;
- Длительный прием
(парентерально, внутрь, ингаляционно,
интраназально) β-адреномиметиков.
Необходимые лабораторные
исследования
К
наиболее простым и доступным
критериям диагностики адренергического
дисбаланса относится уменьшение реакции
бронходилатации (по показаниям ОФВ₁,
мгновенной объемной скорости (МОС) вдоха,
МОС выдоха и максимальной вентиляции
легких) в ответ на ингаляцию β-адреномиметиков
или парадоксальная реакция (нарастание
обструкции бронхов более чем
на 20% после ингаляции β-адреномиметика).
Холинергический (ваготонический)
вариант
Этот
вариант течения бронхиальной астмы
связан с нарушением обмена ацетилхолина
и повышенной активностью парасимпатического
отдела вегетативной нервной системы.