Профессиональные заболевания опорно- двигательного аппарата

3. При обострении  заболевания зона повышения температуры  не только захватывает область надмыщелка, но и распропраняется на прикрепллюшиеся к нему мышцы предплечья.

Лечение: В зависимости от течения лечение эпикондилита может быть консервативным и оперативным. В начале заболевания показана иммобилизация гипсовой лонгетой кисти или предплечья. В дальнейшем наложение гипсовой повязки необходимо сочетать с введением в зону надмыщелка гидрокортизона через день в течение 6-8 дней. После исчезновения острых болей назначают физиотерапию.

Экспертиза  нетрудоспособности: В начале заболевания больной временно нетрудоспособен и нуждается в больничном постельном режиме. При терапевтическом эффекте больного временно переводят на легкую работу с оплатой трудового больничного листа сроком до 2 мес. В случае рецидива заболевания необходимо рациональное трудоутройство.

КРЕПИТИРУЮЩИЙ ТЕНДОВАГИНИТ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.

Артериальная  гиперемия способствует возникновению  тендовагинита, мышечный тонус и  произвольное мышечное сокращение является необходимыми условиями для возникновения  острого серозного тендовагинита.

Этим заболеванием чаще всего страдают представители  профессий, в которых имеются: 1) повторяющиеся  в огромном количестве движения пальцев  и кисти, хотя бы и не носящие характера  силовых (т.е. связанных с резким мышечным напряжением); 2) большие напряжения мышц предплечья, хотя бы и с нечастыми движениями пальцев; 3) резкие переходы в ритме и технике работы.

Неблагоприятное воздействие метеорологического фактора и его значение в развитии крепитирующего тендовагинита предплечья весьма вероятно. Однако ведущего значения этот фактор, по-видимому, не имеет. По крайней мере мы не располагаем убедительными данными для подтвержения  самодовлеющей роли тепла или холода в возникновении и развитии крепитирующего тендовагинита.

Лечение: Основным и ведущим способом лечения является создание функционального покоя  больной руке — иммобилизация. В  связи с этим рекомендуют применение гипсовой лонгеты.

Профилактика: Механизация всех производственных процессов. Соблюдение режима труда и отдыха. Введение микропауз в работе (через каждые 50—55 мин должен осуществляться перерыв в работе 
 

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ  МИОЗИТЫ.

Наиболее часто  миозиты локализуются в предплечье (при наличии “множественного” миозита поражение предплечья является обязательным его компонентом), причем больше поражается сгибательно-супинаторная группа. На первый взгляд это кажется странным, така как при большинстве работ участвуют преимущественно сгибатели и пронаторы, а не разгибатели и супинаторы.

Симптоматика  миозита выражается в следующем: больные жалуются на боли в руках, чаще всего в предплечьях. Боли обычно не носят острого характера, но все  же могут сильно беспокоить больного своим постоянством. Боли усиливаются при работе и ослабевают в покое. Только в случаях нейромиозитов, протекающих с вегетативными нарушениями (сочетание множественного миозита с вегетативным полиневритом – «ангиомионевроз», «вегетомиозит»), встречаются жалобы на боли и парестезии в руках по ночам, на тугоподвижность пальцев по утрам; указанные явления во время работы проходят. У больных чистыми формами миозитов эти явления отсутствуют. Помимо болей, больные жалуются на слабость рук, повышенную их утомллемость.

Что касается объективной симптоматики, то диагноз миозита обычно ставится на основании наличия четырех симптомов:

1) болезненности  при пальпации определенной мышцы  или мышечной группы;

2) болей, возникающих  в области поражения мышцы  при ее сильном напряжении;

3) изменения  консистенции мышцы;

4) ослабления  силы больных мышц.

Наконец, ослабление мышечной силы может быть установлено  путем динамометрии, эргометрии или  просто путем сравнения со здоровой стороной.

В основе миозитов, по-видимому, лежат изменения коллоидного  состояния белка мышечных фибрилл, возникающие в результате нарушения окислительных процессов при переутомлении мышцы.

Процесс дистрофии  мышц связан с угнетением ферментных процессов (недостаточное использование  АТФ мышцами). При этом наступает  повышенная возбудимость мышц, недостаточное расслабление их в покое и быстрое истощение.

Лечение: При  лечении больных с профессиональными  миозитами широко используют физиотерапевтические процедуры в сочетании с медикаментозными средствами.

Экспертиза трудоспособности: При решении вопроса о трудоспособности необходимо учитывать выраженность, форму заболевания и эффективность проведенного лечения.

Профилактика: Важными  мерами предупреждения развития профессиональных поражений нервно-мышечной системы  являются максимальная механизация наиболее трудоемких работ и автоматизация.

СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛИГАМЕНТИТ ТЫЛЬНОЙ СВЯЗКИ ЗАПЯСТЬЯ.

Часто встречаются у полировщиков, маляров, штукатуров, каменщиков, портных и др. В этих профессиях хроническая микротравматизация кисти приводит к рубцовому сморщиванию связок, сдавле-нию нервно-сосудистого пучка и в результате этого - к нарушению функции руки.

Заболевание обычно начинается постепенно, исподволь, развивается  относительно медленно и нередко  проходит много дней, а иногда и  недель, прежде чем больной обращается к врачу.

Жалобы больных  стилоидитом весьма однообразны  и всегда начинаются с указаний на боль в области дистальиого отдела предплечья со стороны луча. Больные  указывают на шиловидный отросток лучевой  кости, как на место наибольшей болезненности. Характер болей описывается больными по-разному. Иногда боль появляется только при движениях первого пальца и кисти, в других случаях она носит постоянный характер и движения усиливают боль. В одних случаях отмечается только местная боль, в других – боли иррадиируют дистально по ходу первого пальца или проксимально до локтя, плечевого сустава, шеи. Иррадиирующие боли отмечаются у большинства (60 – 75%) больных и нередко приносят им больше беспокойстна, чем местные боли в области шиловидного отростка. Принимая постоянный характер, иррадиирующие боли часто лишают больных спокойного сна.

Почти все больные (по нашим данным, в 90%) жалуются на припухлость  в области шиловидного отростка лучевой кости, которую они замечают в начале заболевания. Эта припухлость  имеет округлую форму и начинается на 2 - 4 см проксимальней шиловидного отростка. Определение возможности и степени отведения кисти в лучевую и локтевую сторону дают очень ценные данные для диагностики. При отведении кистей в локтевую сторону отставание на больной стороне кажется весьма значительным (15 - 25о), а само отведение сопровождается сильными болями.

Рентгенологическое  исследование имеет существенное значение для диагностики стенозирующего лигаментита тыльной связки. При  этом рентгенологически определяется утолщение мягких тканей в области шиловидного отростка луча и в части случаев наблюдается умеренный плоский гиперостоз с шероховатой поверхностью.  

Однако основной причиной стилоидита является длительная травматизация тыльной связки и  сухожилий. Механизм развития стенозирующего лигаментита хорошо сформулирован Лапидусом и Фентоном: «трение – воспаление – рубец – сужение». Анатомические соотношения создают определенные предпосылки для развития заболевания преимущественно в 1 канале, который поражается в 95% случаев, а на остальные 5 каналов приходится всего лишь 5%. Эти каналы являютсл образованиями, которые в анатомо-физиологическом отношении выполняют функцию блоков, по которым скользят сухожилия разгибателей. Естественно, что при движениях кисти и пальцев, а особенно при их разгибании, связка и ее эндотелиальная выстилка подвергаются трению и давлению, что зависит от быстроты и размаха движений и от напряжения разгибательных мышц. При выполнении многих работ наибольшая нагрузка падает на 1 палец. Работа, связанная с боковыми движениями кисти, неминуемо приводит при ульнарном отведении ее еще к большей травматизации стенки 1 канала. С другой стороны, помимо больших по объему боковых движений кисти, к значительному напряжению сухожилий приводит позиция в виде «0», т. е. позиция, создаваемая 1 – 11 пальцами при удерживании ими какого-либо, предмета.

Лечение: В начальном  периоде осуществляют иммобилизацию  кисти на срок не менее 2 недель с  одновременным назначением физиотерапевтических процедур.

Экспертиза трудоспособности: После проведенного лечения, даже в начальных стадиях (для исключения рецидива), показаны временный перевод на другую работу, не связанную с напряжением конечностей.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БУРСИТЫ.

Профессиональные бурситы (от лат. “бурса”, что значит “сумка”, и окончания “-ит”, т.е. наличие воспаления) представляют собой заболевания в виде асептического (т.е. немикробного) воспаления синовиальных сумок. Синовиальная сумка представляет собой полость внутри сустава, выстланную специальной тканью и содержащую в норме небольшое количество жидкости, которые обеспечивают нормальное скольжение элементов сустава при осуществлении движений в нем. Наиболее часто по локализации воспаления встречаются локтевые, препателлярные (затрагивают коленный сустав), поддельтовидные и надключичные бурситы. Профессиональные бурситы возникают в результате длительной травматизации и напряжения суставов (при упоре на локоть или на колено, большом объеме движений в плечевом суставе и т.д.). Заболевание характеризуется относительно медленным развитием (в течение 10—15 лет) при условии длительной травматизации сустава. 
 
Заболевание наблюдается у рабочих определенных профессий: локтевые бурситы — у граверов, чеканщиков, полировщиков, кожевенников, сапожников; препателлярные — у паркетчиков, шахтеров, плиточников; поддельтовидные — у кузнецов, формовщиков, обрубщиков; надключичные — у грузчиков. 
 
Патогенез:Под влиянием длительного давления и трения вблизи рабочих поверхностей суставов возникают дистрофические изменения в полости пораженных синовиальных сумок. Нормальная эластичная ткань синовиальной сумки замещается неэластичной соединительной, в результате чего нарушается функция сустава. При этом образуются многочисленные, хрящевидной плотности свободные тела различного размера и развивается обезызвествление как склерозированных (т.е. подвергшихся дистрофии и замещению соединительной тканью) участков, так и жидкого содержимого сумок. Подобные склеротические изменения развиваются и в окружающих сумку тканях, т.е. периартикулярно. Клинически это может проявляться в виде опухоли хрящевидной плотности, которая способна значительно ограничивать функцию пораженного сустава. 
 
 
Профессиональные бурситы относятся к первично-хроническим бурситам, для которых характерно отсутствие острых проявлений. Таким образом, для заболевания характерно постепенное, медленное начало и развитие процесса. Исподволь в области сустава появляется небольшая, плотная, безболезненная или малоболезненная припухлость, которая постепенно увеличивается, принимает сферическую форму, начинает флюктуировать (т.е. при совершении толчокообразных движений над поверхностью пораженного сустава определяется наличие жидкости, которая ударяется о пальцы исследующего). 
 
Нередко наполненная серозной жидкостью или слизью сумка достигает весьма значительных размеров (до кулака взрослого человека). Определяемая припухлость подвижна и в большинстве случаев с кожей не связана. 
 
Обычно при бурсите, за исключением поддельтовидного, не ограничен объем движений конечности, но надавливание и активные и пассивные движения вызывают боль, что мешает выполнять обычную работу. 
 
При неосложненном бурсите общее состояние больного и его самочувствие, как правило, не страдают. 
 
Но в некоторых случаях при повреждении кожи над синовиальной сумкой (ссадине, царапине) или самой сумки в нее проникают болезнетворные микроорганизмы, в результате содержимое ее может инфицироваться с развитием в дальнейшем гнойного бурсита. Клинически это проявляется в виде высокой температуры с ознобом. Иногда в результате давления увеличенной воспаленной сумки на расположенную рядом кость последняя может поражаться с развитием краевой деструкции, т.е. разрушения кости, с местным склерозом в виде замещения нормальной костной ткани соединительной. 
 
Диагностика:Диагностируют бурсит на основании данных клинической картины заболевания: постепенное начало, одностороннее поражение сустава, четкая локализация его, отсутствие повреждения самого сустава и кости. 
 
Обязательно нужно учитывать данные о санитарно-гигиенических условиях труда больного. При рентгенологических исследованиях на снимках определяется округлое, состоящее из мягких тканей образование в виде затемнения размером от грецкого ореха до утиного яйца. 
 
Лечение:В начальном периоде заболевания показаны покой конечности, тепловые процедуры (парафиновые аппликации), электрофорез йода, УВЧ. В случаях недостаточного рассасывания содержимого синовиальной сумки или при рецидиве бурсита рекомендуются пункция полости сумки, отсасывание содержимого и введение в полость гидрокортизона с пенициллином. При хронических бурситах, когда консервативное лечение малоэффективно, показано хирургическое вмешательство — иссечение синовиальной сумки (бурсэктомия). 
 
Экспертиза трудоспособности: В начальных стадиях бурсита больного переводят на работу, не связанную с напряжением конечностей. 
 
При выраженном хроническом бурсите перевод на другую работу целесообразен только после таких вмешательств, как пункция или иссечение синовиальной сумки. В подобных случаях трудоспособность восстанавливается. 
 
Профилактика:Заключается в механизации и автоматизации производства, применении на работе, связанной с длительным давлением на колено или локоть, специальных надколенников или налокотников из поролона или других материалов. 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ОТ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ.

“Профессиональные парезы” разделяют на три группы заболеваний.

1) невриты отдельных  периферических нервов и плечевого  сплетения. Эти заболевания, в  свою очередь, распались на  две разновидности:

а) невриты, возникающие  от давления на нервный ствол или сплетение, и

б) “истинные” невриты от перенапряжения;

2) атрофии отдельных  мышц;

3) поражения  диффузного характера, не имеющие  точной локализации, которые старые  авторы называли “профессиональными  невралгиями”.

Профессиональные  невралгии.

Больные предъявляют  жалобы на боли ноющего характера  «по вссй руке» и в надплечье. Боли носят постоянный характер, обычно усиливаются во время и после  работы, иногда по ночам (но никогда  не носят исключительного ночного  характера). Нередко больные жалуются также на слабость в руке, повышенную утомляемость, иногда на чувство онемения в ней. При объективном исследовании отмечается олезненность при надавливании в точке Эрба, подключичной и надлопаточной точках, иногда также болезненность срединного и лучевого нервов. В области надплечья возникает боль при повороте головы в противоположную сторону, Паравертебральные точки шейного отдела безболезненны. При рентгенографии шейного отдела позвоночника изменений не обнаруживается. Синдром может быть одно- и двухсторонним.

В пользу профессиональной этиологии говорят следующие  моменты:

1. соответствие  локализации заболеваний характеру  выполняемой работы (преимущественная  нагрузка той или другой руки) и особенно – двусторонняя  локализация (в случаях приблизительно равной нагрузки обеих рук), как известно, редко встречающаяся при другой этиологии;

2. медленное,  постепенное развитие заболевания;

3. возникновение  заболевания вскоре после увеличения  профессиональной нагрузки;

4. возникновение  заболевания при возвращении к работе после длительного перерыва;

5. улучшение  в течении заболевания и даже  полное выздо-ровление в периоды  прекращения профессиональной нагрузки (отпуск, другое заболевание) и  быстрые рецидивы его при возобновлении  работы;

6. отсутствие  в анамнезе других этиологических моментов (инфекция, травма, переохлаждение), предшествовавших возникновению заболевания;