У женщин I, II и III групп роды произошли
в срок от 37 до 42 недель. Анализ течения
родов у женщин с высоким нормальным артериальным
давлением показал, что в первом и во втором
периодах родов отличительных особенностей
от рожениц с ХАГ и нормальным артериальным
давлением не было. Однако имеется тенденция
к увеличению числа осложнений в последовом
и раннем послеродовом периодах таких
как: полное плотное прикрепление последа
и раннее послеродовое кровотечение. Кесарево
сечение было выполнено 36 женщинам. В плановом
порядке прооперированна 21 женщина. У
беременных с ВНАД и ХАГ число плановых
кесаревых сечений было выше за счет нестабильного
течения артериальной гипертензии и составляло
в I группе – 6(10%); II- 7(14%); III-2(4%), p<0,05.
У 160 беременных женщин родилось 160 живых
доношенных детей. Анализ состояния новорожденных
по шкале Апгар не выявил достоверных
статистических различий между группами
(p>0,05). Средняя масса детей при рождении
в I группе была достоверно ниже и составила
-3185 (2900-3330) гр, а во II группе-3353 (3100-3555) гр
и III группе – 3470 (3140-3670) гр.
В ходе исследования было выявлено увеличение
количества новорожденных с ЗВУР (1 и 2
степени) в группе женщин с ВНАД у 17(28,4%)
по сравнению с группой ХАГ и группой женщин
без гипертензионного синдрома- соответственно
6 (12%) и 9 (18%),p<0,05.
Учитывая большое количество осложнений
беременности у женщин с ВНАД для выяснения
причин проведено исследование функции
эндотелия и сердечно-сосудистой системы.
Для оценки функции сердечно-сосудистой
системы всем беременным было проведено
суточное мониторирование артериального
давления. Анализ суточного мониторирования
артериального давления показал, что среднеинтегральные
значения систолического и диастолического
артериального давления к концу беременности
во всех группах увеличивались. При этом
достоверное увеличение отмечено только
у женщин с высоким нормальным и нормальным
артериальным давлением. (Табл.1).
Таблица 1
Среднеинтегральные значения
артериального давления у обследуемых
женщин во время беременности
Показатель |
I-
триместр |
II-триместр |
III-триместр |
P,
t-критерий |
M±m |
M±m |
M±m |
I-группа
женщины с ВНАД
n=60 |
Ср/инт (24) |
САД
мм рт. ст. |
134,73±0,39* |
127,52±0,4* |
137,72±0,62* |
t1-3=-4,14 p<0,05 |
ДАД
мм рт. ст. |
87,18±0,18* |
89,58±0,45* |
90,25±0,49* |
t1-3=-5,81 p<0,05 |
II-группа
женщины с ХАГ
n=50 |
Ср/инт
(24)
|
САД
мм рт. ст. |
155,50±1,1** |
148,22±1,06** |
158,62±1,28** |
t1-3=-6,83 p<0,05 |
ДАД
мм рт. ст. |
110,76±1,21** |
110,74±1,14** |
113,88±1,38** |
t1-3=-6,83 p<0,05 |
III-группа
женщины с нормальным АД
n=50 |
Ср/инт (24)
|
САД
мм рт. ст. |
103,26±0,43*** |
97,28±0,79*** |
120,16±0,89** |
t1-3=-13,28 p<0,05 |
ДАД
мм рт. ст. |
68,50±0,75*** |
58,72±0,82*** |
84,96±1,23*** |
t1-3=-10,96 p<0,05 |
Примечание: Результаты представлены в
виде значений M- среднее значение совокупности
и m – ошибки средней; t1-3-
динамика показателей по триместрам отраженная
в виде парного t-критерий Стьюдента; *-достоверные
различия показателей между I –II группами,
**-достоверные различия показателей между
II-III группами, ***-достоверные различия
показателей между I-III группами, анализ
проводили методом дисперсионного анализа
с поправкой Бонферрони; P- статистические
различия между группами. Статистические
значимые различия считали при P<0,05
При анализе суточного профиля у женщин
с ВНАД было выявлено, что количество женщин,
имеющих нормальное снижение артериального
давления (dipper), уменьшалось к концу беременности.
При этом число женщин с недостаточным
снижением артериального давления (non-dipper)
увеличивалось. Количество беременных
с эпизодами ночного повышения артериального
давления (night-peaker) на протяжении всей беременности
в данной группе не изменялось.
Осложнения, возникающие в организме
беременной женщины под действием повышенного
артериального давления, зависят не только
от степени повышения артериального давления,
но и от вариабельности АД в течение суток
и от площади повышенного артериального
давления (Бартош Л.Ф., Дорогова И. В., 2007).
У женщин с ВНАД и ХАГ индексы вариабельности
и времени, а так же площадь гипертонической
нагрузки были повышены на протяжении
всей беременности по сравнению с женщинами
с нормальными значениями артериального
давления (Табл.2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика
показателей СМАД, отражающих гипертоническую
нагрузку
Показатель |
I-
триместр |
II-триместр |
III-триместр |
P,
t-критерий |
M±m |
M±m |
M±m |
I-группа
женщины с ВНАД
n=60 |
ИВ (24)
|
29,00±1,08* |
26,19±1,39* |
31,37±1,90* |
t1-3=-1,46 p=0,15 |
|
ИПГ |
САД
% |
6,16±0,20* |
10,46±0,77* |
11,01±0,75* |
t1-3=-6,23 p<0,05 |
ДАД
% |
5,46±0,1* |
8,30±0,61* |
9,02±0,52* |
t1-3=-6,71 p<0,05 |
|
ИВар
|
9,64±0,40* |
10,46±0,48* |
10,00±0,35* |
t1-3=-0,99 p=0,32 |
II-группа
женщины с ХАГ
n=50
|
ИВ (24)
|
54,21±3,78** |
51,56±2,7** |
63,12±3,08** |
t1-3=-5,21 p<0,05 |
|
ИПГ |
САД
% |
18,47±2,18** |
24,67±1,58** |
29,04±2,30** |
t1-3=-11,73 p<0,05 |
ДАД
% |
10,74±1,06** |
16,17±0,66** |
19,03±1,06** |
t1-3=-13,81 p<0,05 |
|
ИВар
|
12,70±0,26** |
12,36±0,52** |
12,54±0,39** |
t1-3=0,38 p=0,7 |
III-группа
женщины с нормальным АД
n=50 |
ИВ (24)
|
7,45±1,79*** |
7,66±1,66*** |
8,61±1,88*** |
t1-3=-1,33 p=0,18 |
|
ИПГ
|
САД
% |
1,17±0,38*** |
2,63±0,85*** |
2,84±0,88*** |
t1-3=-3,00 p<0,05 |
ДАД
% |
0,95±0,27*** |
2,03±0,63*** |
2,39±0,68*** |
t1-3=-3,50 p<0,05 |
|
ИВар
|
4,89±0,55*** |
5,13±0,47*** |
5,56±0,51*** |
t1-3=-2,02 p<0,05 |
Примечание: Результаты представлены в
виде значений M- среднее значение совокупности
и m – ошибки средней; t1-3-
динамика показателей по триместрам отраженная
в виде парного t-критерий Стьюдента; *-достоверные
различия показателей между I –II группами,
**-достоверные различия показателей между
II-III группами, ***-достоверные различия
показателей между I-III группами, анализ
проводили методом дисперсионного анализа
с поправкой Бонферрони; P- статистические
различия между группами. Статистические
значимые различия считали при P<0,05
Повышение гипертонических индексов
является начальным проявлением патологии
эндотелия. Эпизодическое повышение артериального
давления в ночное время неблагоприятно
влияет на стенку сосудов, так как эндотелий
находится под влиянием парасимпатической
вегетативной нервной системы в ночные
часы и не может должным образом компенсировать
повышение АД. Это может приводить к механическому
повреждению эндотелия, тем самым усугубляя
эндотелиальную дисфункцию.
При прогрессировании артериальной гипертензии
происходит адаптационные изменения в
работе сердечно-сосудистой системы.
Маркерами этих изменений является гипертрофия
левых отделов сердца и изменения сосудов
на глазном дне.
Для определения наличия гипертрофии
левых отделов сердца было проведено ЭКГ
и УЗИ сердца. У беременных с высоким нормальным
артериальным давлением отсутствовали
признаки гипертрофии левых отделов сердца.
Видимо, длительность воздействия
повышенного артериального давления не
столь значима для формирования маркеров
артериальной гипертензии.
При исследовании функции эндотелия
было выявлено, что у женщин с ВНАД концентрация
нитрит-аниона, нитрат-аниона и суммарное
содержание стабильных метаболитов оксида
азота были достоверно выше в первом триместре
беременности по сравнению с группами
женщин с ХАГ и с нормальным артериальным
давлением (p<0,05). При этом отмечено, что
у женщин с ВНАД концентрация нитрит- аниона
почти в 2 раза превышала концентрацию
этого же метаболита по сравнению с беременным
с нормальными значениями АД (Табл.3).
Уровень метаболитов NO у женщин с ВНАД
снижался во втором триместре и достигал
максимального снижения в третьем триместре
(p<0,05). При этом концентрация нитрит-аниона
и уровень стабильных метаболитов оксида
азота в третьем триместре по-прежнему
оставались достоверно выше в I группе
по сравнению с женщинами II и III групп (p<0,05).
Таблица 3
Изменение содержания метаболитов
оксида азота в плазме крови у обследуемых
женщин по триместрам.
Показатель: |
I-
триместр |
II-триместр |
III-триместр |
P,
t-критерий |
M±m |
M±m |
M±m |
|
I-группа
женщины с ВНАД
n=60 |
Нитрит-анион, пикамоль/мг белка |
68,17±0,55* |
62,95±0,48* |
52,6±1,15* |
t1-3=11,95 p<0,05 |
Нитрат-анион, наномоль/мг белка |
8,24±0,1* |
7,8±0,15* |
6,55±0,24* |
t1-3=6,62 p<0,05 |
Суммарное кол-вот стабильных
метаболитов NO, наномоль/мг белка |
8,65±0,81* |
8,01±0,23* |
8,22±0,26* |
t1-3=2,98 p<0,05 |
II-группа
женщины с
ХАГ
n=50 |
Нитрит-анион, пикамоль/мг белка |
45,93±0,7* |
42,69±0,66* |
40,23±0,52* |
t1-3=7,18 p<0,05 |
Нитрат-анион, наномоль/мг белка |
4,54±0,11* |
4,46±0,1* |
4,33±0,1* |
t1-3=1,19 p=0,23 |
Суммарное кол-вот стабильных
метаболитов NO, наномоль/мг белка |
5,47±0,11* |
5,35±0,12* |
5,15±0,14* |
t1-3=1,61 p=0,11 |
III-группа
женщины с нормальным АД
n=50
|
Нитрит-анион, пикамоль/мг белка |
35,21±0,45* |
35,97±0,46* |
36,68±0,45* |
t1-3=-2,29 p<0,05 |
Нитрат-анион, наномоль/мг белка |
7,71±0,06* |
7,62±0,71* |
7,65±0,16* |
t1-3=0,2 p=0,11 |
Суммарное кол-вот стабильных
метаболитов NO, наномоль/мг белка |
7,67±0,11* |
7,69±0,14* |
7,92±0,18* |
t1-3=-2,05 p<0,05 |
Примечание: Результаты представлены в
виде значений M- среднее значение совокупности
и m – ошибки средней; t1-3-
динамика показателей по триместрам отраженная
в виде парного t-критерий Стьюдента; *-достоверные
различия показателей между I-II, I-III и II-III
группами, анализ проводили методом дисперсионного
анализа с поправкой Бонферрони; P- статистические
различия между группами. Статистические
значимые различия считали при P<0,05
Нарушение метаболизма оксида азота
играет ведущую роль в дисфункции эндотелия
и является неотъемлемой частью патогенеза
осложнений при гипертензивных состояниях.
Механическое воздействие повышенного
артериального давления на стенку сосудов,
приводит к экспрессии индуцибельной
NO-синтетазы с гиперпродукцией оксида
азота. Избыток оксида азота подавляет
эндотелиальную NO-синтетазу и повреждает
эндотелиальные клетки, угнетая в них
митохондриальное дыхание и синтез ДНК.
В результате продукция оксида азота
снижается и тем самым усугубляет эндотелиальную
дисфункцию. Повреждения эндотелия при
беременности могут приводить к нарушению
первичной и вторичной инвазии цитотрофобласта,
которое реализуется в возникновении
гестоза и плацентарной недостаточности.
Учитывая найденные изменения в синтезе
метаболитов оксида азота было проведено
исследования уровня микроальбуминурии.
В настоящее время микроальбуминурия
рассматривается как важный самостоятельный
признак, связанный с повышением риска
развития сердечно-сосудистых осложнений
и отражающий поражение эндотелия.
Уровень микроальбуминурии в группе
женщин с ВНАД в первом и во втором триместрах
беременности достоверно отличался от
групп женщин с ХАГ и нормальным значением
АД. При этом уровень микроальбуминурии
занимал промежуточное значение (p<0,05).
К концу третьего триместра беременности
уровень МАУ достоверно увеличивался
в группе женщин с ВНАД (p<0,05) и не отличался
от уровня экскреции альбуминов у женщин
с ХАГ (Табл.4).
Таблица 4
Изменение уровня микроальбуминурии
у обследуемых женщин по триместрам беременности
Уровень МАУ
мкг/мл
|
I-
триместр |
II-триместр |
III-триместр |
P,
t-критерий |
M±m |
M±m |
M±m |
|
I-группа
женщины
с ВНАД
n=38 |
20,20±0,54* |
22,75±0,86* |
37,00±3,68 |
t1-3=-4,59 p<0,05 |
II-группа
женщины
с
ХАГ
n=25 |
23,6±0,68** |
26,64±1,17** |
48,22±4,19** |
t1-3=-5,47 p<0,05 |
III-группа
женщины
с нормальным АД
n=25 |
13,34±0,77*** |
14,48±0,76*** |
20,14±1,9*** |
t1-3=-6,8 p<0,05 |
Примечание: Результаты представлены в
виде значений M- среднее значение совокупности
и m – ошибки средней; t1-3-
динамика показателей по триместрам отраженная
в виде парного t-критерий Стьюдента; *-достоверные
различия показателей между I –II группами,
**-достоверные различия показателей между
II-III группами, ***-достоверные различия
показателей между I-III группами, анализ
проводили методом дисперсионного анализа
с поправкой Бонферрони; P- статистические
различия между группами. Статистические
значимые различия считали при P<0,05
В первом и во втором триместрах беременности
уровень МАУ у женщин с ХАГ был достоверно
выше по сравнению с женщинами с высоким
нормальным и нормальным артериальным
давлением (p<0,05). На протяжении всей беременности
уровень микроальбуминурии достоверно
увеличивался и достигал максимальных
значений к концу беременности (p<0,05).
При этом максимальное значение микроальбуминурии
в данной группе превышало нормальное
значение в 2 раза (Табл.4).
Таким образом, у женщин с высоким нормальным
артериальным давлением повышенный уровень
микроальбуминурии и снижение количества
метаболитов оксида азота к концу беременности
свидетельствуют о прогрессировании эндотелиальной
дисфункции на фоне беременности.
Ввиду выявленного нарушения синтеза
метаболитов оксида азота и повышения
экскреции альбумина с мочой у женщин
с ВНАД, для оценки эндотелийзависимой
вазодилатации (ЭЗВД) в работе проведена
проба с реактивной гиперемией. При анализе
полученных данных было выявлено, что
исходный диаметр плечевой артерий всех
женщин был одинаковый в первой и второй
половинах беременности (Табл.5).
На протяжении всей беременности у женщин
с ВНАД, степень дилатации плечевой артерии,
вызванная потоком крови, уменьшалась
(p<0,05). При этом степень дилатации плечевой
артерии у женщин с ВНАД достоверно не
отличалась в первом и в третьем триместрах.
Чувствительность плечевой артерии к
напряжению сдвига (К) к концу беременности
у женщин с ВНАД снижалась, как и у женщин
с нормальным значением АД (p<0,05).
У беременных с ХАГ уровень дилатации
в первой и во второй половине беременности
оставался одинаковым и достоверно был
ниже по сравнению с группами женщин с
высоким нормальным и нормальным значением
АД (p<0,05).
Чувствительность плечевой артерии к
напряжению сдвига (К) у женщин с ХАГ к
концу беременности уменьшалась по сравнению
с группой женщин с нормальным значением
артериального давления (p<0,05).
Таблица 5
Сравнительная характеристика
функциональной способности эндотелия
на плечевой артерии, у обследуемых женщин.
Показатель |
I-
триместр |
III-
триместр |
P,
t-критерий |
M±m |
M±m |
I-группа
женщины
с ВНАД
n=35 |
Исходный диаметр, см |
0,32±0,002 |
0,32±0,001 |
t1-3=0,36 p=0,712 |
Дилатация, вызванная потоком
крови, % |
11,92±0,07 |
9,78±0,06 |
t1-3=23,4 p<0,05 |
К, усл. ед. |
0,38±0,003* |
0,35±0,002* |
t1-3=3,18 p<0,05 |
II-группа
женщины
с
ХАГ
n=28 |
Исходный диаметр, см |
0,32±0,002 |
0,32±0,001 |
t1-3=-0,8 p=0,42 |
Дилатация, вызванная потоком
крови, % |
9,42±0,13** |
9,29±0,11** |
t1-3=0,89 p=0,37 |
К, усл. ед. |
0,36±0,03** |
0,35±0,002** |
t1-3=3,33 p<0,05
|
III-группа
женщины
с нормальным АД
n=24 |
Исходный диаметр, см |
0,32±0,002 |
0,32±0,001 |
t1-3=-0,46 p=0,64 |
Дилатация, вызванная потоком
крови, % |
11,83±0,07 |
9,87±0,07 |
t1-3=22,93 p<0,05 |
К, усл. ед. |
0,40±0,03 |
0,38±0,002 |
t1-3=5,89 p<0,05 |