«Особенности
течения беременности и родов у женщин
с высоким и нормальным артериальным давлением» |
Акушерство и гинекология |
| |
Юлия Рубцова НБМОУ Лиц №111 |
07.12.2014 |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
проблемы:
Одним
из возможных путей сохранения здоровья
матери и ребенка является своевременное
выявление экстрагенитальных заболеваний
у беременных, проведение профилактических
и лечебных мероприятий. В структуре экстрагенитальной
патологии у беременных женщин лидирующую
позицию занимает артериальная гипертензия. Распространенность
артериальной гипертензии среди взрослого
населения во всем мире составляет 26,4%
Клиническая значимость повышения артериального
давления во время беременности объясняется
высокой частотой патологических состояний
– от 5 до 20%. Наиболее опасными являются
преэклампсия (5,5%), преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты (5-10%),
внутриутробная гибель плода, связанная
с плацентарной недостаточностью (24-46%).
Материнская и перинатальная смертность
вследствие осложнений, вызванных повышением
артериального давления у беременных,
составляет 18-35%.
В рамках рекомендаций седьмого объединенного
национального комитета экспертов по
лечению АГ (JNC7) было введено новое понятие
-высокое нормальное артериальное давление,
соответствующее систолическому артериальному
давлению в пределах 130-139 мм рт.ст., диастолическому
артериальному давлению – 85-89 мм рт.ст.
В рекомендациях Европейского общества
кардиологов и Всероссийского научного
общества кардиологов ВНАД рассматривается
как переходное состояние от нормы к хронической
артериальной гипертензии.
В настоящее время основным патогенетическим
звеном многих кардиоваскулярных расстройств
и осложнений во время беременности является
дисфункция эндотелия.
Проявлениями эндотелиальной дисфункции
считают: нарушение метаболизма оксида
азота, усиленную адгезию и агрегацию
тромбоцитов, внутрисосудистый тромбоз
в фетоплацентарном комплексе, который
становится интегральным этиопатогенетическим
фактором в развитии осложнений беременности.
На сегодняшний день недостаточно данных
о функции эндотелия во время беременности
на фоне высокого нормального артериального
давления. В связи с вышеизложенным, исследования
в этом направлении являются актуальными.
Цель исследования:
Изучить клинические особенности течения
беременности и родов, перинатальные
исходы у женщин с высоким нормальным
артериальным давлением.
Задачи исследования:
- Изучить особенности течения беременности
и родов у женщин с высоким нормальным
артериальным давлением.
- Оценить перинатальные исходы у беременных
женщин с высоким нормальным артериальным
давлением
- Изучить изменения эндотелийзависимой
вазодиллатации во время беременности
у женщин с высоким нормальным артериальным
давлением.
- Изучить функциональное состояние эндотелия
у беременных женщин на фоне высокого
нормального артериального давления.
Новизна исследования:
Впервые изучены особенности течения
беременности и родов у женщин с высоким
нормальным артериальным давлением.
Выявлено, что беременность протекает
с рядом осложнений, таких как ранний токсикоз,
угроза прерывания беременности, декомпенсированная
плацентарная недостаточность с задержкой
роста плода и гестоз различной степени
тяжести.
Впервые установлено, что дети у женщин
с высоким нормальным артериальным давлением,
рождаются с более низкой массой тела
и задержкой внутриутробного развития.
Впервые проведена комплексная оценка
функции сосудистого эндотелия у беременных
женщин с высоким нормальным артериальным
давлением. Получены новые данные о патогенетической
связи между метаболизмом оксида азота
и эндотелиальной дисфункцией. Показана
динамика изменений уровня оксида азота
и проявлений эндотелиальной дисфункции.
В первом и во втором триместрах беременности
отмечается повышение метаболитов оксида
азота, а в третьем триместре выявлено
снижение уровня оксида азота с одновременным
повышением экскреции альбумина с мочой.
Теоретическая и практическая
значимость исследования
Новые данные о патогенезе дисфункции
эндотелия могут служить основой для дальнейшего
изучения молекулярных механизмов формирования
осложнений беременности у женщин с высоким
нормальным артериальным давлением. Полученные
знания позволят разработать комплекс
мероприятий направленных, на снижение
материнской и младенческой заболеваемости
и смертности.
Основные положения, выносимые
на защиту:
- Течение беременности у женщин с высоким
нормальным артериальным давлением характеризуется
высокой частотой следующих осложнений:
ранний токсикоз, угроза прерывания беременности,
декомпенсированная плацентарная недостаточность
с задержкой роста плода и гестоз различной
степени тяжести.
- Прогрессивное течение эндотелиальной
дисфункции у женщин с высоким нормальным
артериальным давлением характеризуется
повышенной концентрацией метаболитов
оксида азота (нитрит-анионов, нитрат-анионов
и суммарного количества нитритов и нитратов)
в первом и во втором триместрах беременности.
В третьем триместре происходит снижение
концентрации этих метаболитов и нарушение
проницаемости эндотелия, проявляющееся
увеличенной экскрецией альбумина с мочой.
I
основная группа (60 беременных женщин) - пациентки с показателями высокого нормального
артериального давления (уровень систолического
артериального давления 130-139 мм рт. ст.
уровень диастолического артериального
давления 85-89 мм рт. ст.).
II
группа (50 беременных женщин) - пациентки с наличием хронической (эссенциальной)
артериальной гипертензией (уровень артериального
давления для систолического выше 139 мм
рт. ст. и для диастолического выше 89 мм
рт. ст.).
III
группа (50 беременных женщин) - пациентки с нормальным
значением артериального давления (уровень
систолического артериального давления
от 100 - 129 мм рт. ст. и диастолического артериального
давления - от 60-84 мм рт. ст.).
Критерии исключения были общими для
I, II и III групп: наличие симптоматической
артериальной гипертензии; экстрагенитальная
патология в стадии декомпенсации; онкологические
заболевания; многоплодная беременность;
участие женщины в другом клиническом
исследовании; отказ женщины от продолжения
исследования.
У всех женщин изучали соматический,
акушерский и гинекологический анамнез,
проводили общее и специальное акушерское
обследование, а также лабораторные и
инструментальные методы обследования.
Лабораторные методы:
Общеклиническое обследование: общий
анализ крови (гемоглобин, эритроциты,
лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты,
СОЭ); биохимический анализ крови (общий
белок, билирубин, глюкоза, креатинин,
мочевина); гемостазиограмма (РФМК, фибриноген,
АЧТВ); общий анализ мочи (цвет, прозрачность,
pH, плотность, концентрация белка). Забор
клинических и биохимических анализов
крови проводили натощак с 8:00-9:00 из локтевой
вены. Уровень микроальбуминурии определяли
с помощью иммуноферментоного анализа.
Для оценки состояния эндотелия на биохимическом
уровне было использовано определение
конечных метаболитов: нитрит - и нитрат-анионов,
а так же суммарное количество нитритов
и нитратов оксида азота в сыворотке крови.
Содержание нитрит-аниона определяли
с помощью реактива Грисса в калориметрической
реакции по Green L.C., David A.W.; нитрат-аниона
- с помощью бруциннового реактива по калибровочной
кривой.
Инструментальные методы:
Всем беременным женщинам проводили
следующий комплекс инструментальных
методов обследования: ультразвуковое
исследование плода и фетоплацентарного
комплекса, допплерометрия сосудов фетоплацентарного
комплекса, кардиотокография, ультразвуковое
исследование сердца, ультразвуковое
исследование функциональной способности
сосудистого эндотелия, электрокардиография
и суточное мониторирование артериального
давления.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) маточноплацентарного
и фето- плацентарного комплексов проводили
при помощи ультразвукового аппарата,
снабженного импульсным допплером - «Aloka
- SSD 1400» с использованием конвексного
датчика 3,5 МГц и трансвагинального датчика
5 МГц (Демидов В. Н. Логвиненко А. В., 1983).
Состояние маточно-плодово-плацентарного
кровообращения изучали с помощью цветового
допплеровского картирования на аппарате
Aloka - SSD 1400 (Pourcelot L., 1974; Gosling R., 1975; Stuart B., 1980).
На основание изменения кровотока
в фетоплацентарном комплексе была диагностирована
декомпенсированная плацентарная недостаточность
(Акушерство: национальное руководство,
Айламазян Э.К., Кулаков В. И., Радзинский
В. Е., Савельева Г. М., 2007).
Кардиотокографичекое исследование
(КТГ) проводились в III триместре
беременности при помощи приборов FETALGARD
2000», «Sonicaid Team» Анализ результатов КТГ
производили с помощью программного обеспечения
с последующим расчетом интегрального
показателя состояния плода - ПСП (Розенфельд
Б.Е.,1999; Демидов В.Н.,2005).
Суточное мониторирование артериального
давления (СМАД) проводили с помощью портативного
монитора - МДП-НС-02с с осциллометрическим
методом исследования, с погрешностью
измерения +3 мм рт. ст. (Рекомендации
Рабочей группы национальной программы
по изучению высокого артериального давления,
США, 2010).
В ходе исследования определяли следующие
показатели СМАД: среднеинтегральные
значения АД (Ср/инт); вариабельность
АД (ИВар); индекс времени (ИВ); индекс площади
гипертонии (ИПГ); суточный индекс (СИ);
величина утреннего подъема АД (ВУП); скорость
утреннего подъема АД (СУП).
Функциональную способность эндотелия
на плечевой артерии к напряжению сдвига
определяли с помощью ультразвукового
метода диагностики по методике, предложенной
Celermajer. D.S. (1992 г.). Для этого применяли ультразвуковой
аппарат «Acuson Aspen» (США) с линейным датчиком
(7,5 МГц).
Ультразвуковое исследование сердца
проводили в М- , В- и Д-режимах на
аппарате «Acuson Aspen» (США) с помощью секторных
датчиков с частотой 3,5 МГц и 5 МГц (Шиллер
Н., Осипов М.А., 1993).
Электрокардиографическое исследование
проводили в покое, в 6 стандартных отведениях
со скоростью 25 мм/сек (Орлов В.Н., 1984). Проводили
анализ средних величин амплитудно-временных
показателей ЭКГ: продолжительность зубца
Р, комплекса QRS во II стандартном отведении,
амплитуда зубцов. Были рассчитаны вольтажные
критерии гипертрофии левого желудочка:
Признак Соколова-Лайона; Губнера-Унгерлейдера;
Корнельский вольтажный признак; Корнельское
произведение × ширина QRS).
Методы исследования новорожденных:
Состояние новорожденных оценивали при
рождении по шкале Апгар в конце 1 и
в конце 5 минуты. Антропометрическое исследование
включало: измерение веса, роста, измерение
окружности головы и грудной клетки новорожденного.
В раннем неонатальном периоде проводили
оценку росто-весового коэффициента.
Результаты и обсуждение
Средний возраст всех обследуемых женщин
составил 26±0,31 лет. В результате анализа
возрастного состава беременных женщин
между группами не выявлено статистических
значимых различий (I – 25,93±0,416; II- 27,62±0,522;
III-26,14±0,619).
При выяснении соматического анамнеза
в группах женщин с хронической артериальной
гипертензией (ХАГ) и у женщин с высоким
нормальным артериальным давлением (ВНАД)
чаще встречаются факторы риска гипертензивных
расстройств таких как: отягощенный наследственный
анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям,
наличие психо-эмоциональных переживаний
на работе, социальная неудовлетворенность
в семейной жизни (p<0,05).
Анализ экстрагенитальных заболеваний
беременных показал, что в группах с ВНАД
и ХАГ чаше встречаются женщины с нарушением
жирового обмена I степени, а в группе с
ХАГ чаще были выявлены дегенеративные
изменения сетчатки с изменением сосудов
по гипертоническому типу.
Анализ акушерско-гинекологического
анамнеза показал, что количество самопроизвольных
выкидышей в первом триместре встречалось
чаще в I и II группах, при этом распределение
между группами следующее: I – 11(16,7%);
II- 6(12%); III-4(8%),p<0,05.
Анализируя количество неразвивающихся
беременностей, в анамнезе обследуемых
женщин выявлено, что замершие беременности
были только в I и II группах (I – 7(11,7%); II-
7(14%)),p<0,05.
При анализе течения предыдущих беременностей
выявлены следующие осложнения: угроза
прерывания, гестоз различной степени
тяжести и плацентарная недостаточность,
подтвержденная рождением маловесных
детей. Достоверно чаще эти осложнения
встречались у женщин с ВНАД и ХАГ,(p<0,05).
При анализе течения настоящей беременности
было выявлено, что у женщин с высоким
нормальным артериальным давлением (ВНАД)
беременность протекала с осложнениями.
Токсикоз встречался в большей степени
у женщин I- группы с ВНАД- 34 (56,7%),
в II- группе с ХАГ в 16 (32%) и в III группе с
нормальным значением артериального давления
– 15 (30%), p<0,05. Угроза прерывания беременности
была достоверно чаще в I группе
у 38 (63,3%), во II и III группах в меньшей степени,
у 15 (30,0%) и у 12 (24,0%) соответственно, p<0,05.
Декомпенсированную плацентарную недостаточность
достоверно чаще диагностировали у женщин
с ВНАД и ХАГ по сравнению с женщинами
без гипертензивных нарушений (I группа
– 28 (46,7%); II группа- 22 (44,0%); III группа- 5 (10,0%)),
p<0,05.
В структуре осложнений течения беременности
наиболее высок удельный вес гипертензивных
осложнений, таких как гестационная артериальная
гипертензия, утяжеление хронической
артериальной гипертензии и гестоз. Достоверно
чаще гестационная артериальная гипертензия
встречалась в I группе у 11 беременных
женщин (18,3%), по сравнению с III группой
женщин, а в III группе у 3 женщин (6,0%) p<0,05.
Гестоз различной степени тяжести был
диагностирован во всех группах. Распределение
между группами было следующее: I – 20(33,3%);
II- 19(38%); III-4(8%).
Причины осложнений беременности чрезвычайно
разнообразны и не всегда четко обозначены.
В настоящее время известно, что в 80% осложнений
беременности причиной является эндотелиальная
дисфункция. Патогенетическим механизмом
развития осложнений, при эндотелиальной
дисфункции, является нарушение микроциркуляции,
внутрисосудистый тромбоз, который является
интегральным звеном в развитии осложнений
беременности (Максимова О.Г., 2000; Ризванова
Е.В. и соавт., 2004; Макаров О.В. и соавт., 2006;
Макацария А.Д., Бицадзе В.О, 2006 Friedman S.A.
et al., 1999; Lindheimer M.D. et al., 2000, Singh J, Ahmed A., 2011;
McCarthy F.P., Drewlo S., English F.A., Kingdom J., 2011)