Методы лечения травм головы

       Мода  на трепанацию к концу восемнадцатого века прошла. Связано это было, по-видимому, с тем, что оперировать стали  не на дому, а в больницах, где из-за плохих санитарных условий почти все трепанированные умирали. Вслед за Паре, французские хирурги считали причиной их гибели воспаление твердой мозговой оболочки вследствие воздушной инфекции.

       Лечение травм головы состояло в припарках, кровопусканиях и назначении слабительных. При сотрясении мозга рекомендовалась контрирритация - либо кишечника (путем назначения слабительных), либо скальпа (путем прикладывания припарок со шпанскими мушками, вызывавшим раздражение всего скальпа с последующим нагноением и сильной местной болью).

       ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ ВЕК

       Одним из немногих, кто продолжал оперировать  в начале девятнадцатого века в Англии, был Джон Абернети (1764-1831). Он отличал  сотрясение мозга от его сдавления. Абернети впервые перевязал сонную артерию в 1798 г. (больной умер 30 часов спустя).

       В первой половине девятнадцатого века появился новый диагноз: моральное  помешательство (moral insanity). Под этим термином понималось "болезненное  извращение желаний и аффектов при  сохранных интеллектуальных способностях". Отмечалось, что моральное помешательство могло явиться следствием удара по голове, причем прогноз его определяется наличием вдавленного перелома черепа. Например, мальчик впал "в состояние безнадежного идиотизма" после удара палкой по голове и полностью восстановил свой интеллект после трепанации.

       В условиях доантисептического периода  сужение показаний к трепанации было вполне оправданным. Сторонником  консервативного подхода лечению  травм головы был Николай Пирогов (1810-1881).

       По  словам Николая Бурденко, "описания огнестрельных ранений черепа у  Пирогова, по данным "Начал военно-полевой  хирургии", полны глубокого истинного  трагизма. Не далеко вперед ушло дело и  за время русско-турецкой войны. В  книге "Военно-врачебное дело и  частная помощь" по вопросу о ранении черепа он (Николай Пирогов) написал неполную страницу, и то очень грустную. Оставшиеся на пути к выздоровлению, по его словам, были какие-то счастливые единицы. Активному вмешательству посвящены три строки: "О трепанации мне сообщили только, что она была сделана 4 раза, и все оперированные умерли".

       ОТ РЕМЕСЛА К  НАУКЕ

       Год 1884-й считается годом появления  нейро-хирургии. Впервые в истории  хирургии был перей-ден Рубикон - намеренно вскрыта твердая мозговая оболочка и удалена диагностированная на основа-нии неврологических симптомов глиальная опухоль правого полушария размером с грецкий орех. Нейротравматологической Библией этого перио-да стал классический труд Эрнста фон Бергмана (1836-1907) "Учение о повреждениях головы", который выдержал по два издания в не-мецкой и русской литературе.

       Разработанная к тому времени теория мозговой локализации  явилась неврологическим истоком  нейрохирургии, а антисептика, асептика и наркоз - ее хирургическими истоками. Трепанация черепа даже в ведущих европейских клиниках была в то время операцией достаточно редкой.

       Вильгельм Вагнер (1848-1900) из Кенигшютте (Германия), отработавший на трупах методику выпиливания  большого костного лоскута на ножке  и его последующего уложения на место, теперь впервые применил ее на человеке. Хотя больной умер на следующий день, новая методика обнажения значительной поверхности мозга была взята на вооружение многими хирургами. Остеопластическая краниотомия стала назваться операцией Вагнера.

       Немалую роль в диагностике и определении показаний к трепанации черепа при травмах головы сыграло развитие так называемых инструментальных методов исследования и прежде всего - открытие в ноябре 1895 года Вильгельмом Конрадом Рентгеном (1845-1923) нового вида электромагнитного излучения. Методика вентрикулографии была разработана Вальтером Дэнди (1886-1946) в 1918 году, а в 1919 году он же предложил метод пневмоэцефалографии. Хотя вентрикулография была чревата тяжелыми осложнениями, она оказала большое влияние на развитие нейрохирургии. В 1955 году Ларе Лекселл (1907-1986) предложил метод одномерной эхоэнцефалографии, позволяющий в считанные минуты латерализовать поражение головного мозга по смещению срединного эха. Началом современного этапа развития нейротравматологии можно считать появление компьютерной томографии головы, предложенной в начале 70-х годов XX века британским физиком Годфри Хаунсфилдом.

       НЕЙРОТРАВМА В РОССИИ (ДО 1917 ГОДА)

       С отставанием на десятилетие в  России также стали применять  хирургическое лечение болезней нервной системы, основанное на листеровской асептике и топической диагностике, в том числе при черепно-мозговых травмах и их последствиях.

       Первая  операционная в неврологическом  отделении была открыта в 1897 году в Петербурге по инициативе Бехтерева. В своей речи при ее открытии он ошибочно предсказывал эволюцию неврологии в хирургическую специальность. Ученик Бехтерева Людвиг Пуссеп (1875-1942) стал первым "хирургом-невропатологом".

       Начало XX века характеризовалось быстрым  развитием черепно-мозговой хирургии. Мощный толчок развитию нейротравматологии дала русско-японская война 1904-1905 гг. Появилась первая русская монография по военно-полевым черепно-мозговым травмам. С началом Первой Мировой войны (1914-1918) возглавляемая Людвигом Пуссепом нейрохирургическая клиника в Петрограде была преобразована в лазарет для раненых в голову. Потери от черепно-мозговых ранений в Первую Мировую войну в русской армии составляли около 25% всех потерь.  

       УСПЕХИ  В МОЗГОВОЙ ХИРУРГИИ 

       Как уже было сказано, человечеству много тысяч лет назад была известия операция трепанации черепа. При раскопках древнейших могил и захоронении в глубоких пластах земли находили и теперь находят черепа с хорошо зажившими трепанационными отверстиями. Древние и первобытные народы просверливали черепа из мистических соображений, чтобы помочь душевно-больным и выпустить "демонов", поселившихся в голове. Нас до сих пор поражает техника этих операций, ведь раны, как показывают раскопки, зарастали при жизни людей. Не менее изумительно и то, что древние инки не только трепанировали черепа для изгнания "демонов", но, и это важно, не страшились уже в начале нашей эры вскрывать череп и удалять излившуюся под черепной свод (в результате травмы) кровь, или, как мы теперь говорим, гематому.

       С тех пор прошло много времени, и мозговая хирургия, так же как и хирургия нервов, выделилась из медицины в отдельную чрезвычайно важную специальность. Она получила свое "крещение" еще в конце прошлого века, когда "в России было открыто первое нейрохирургическое отделение, а потом, во время войн, оказывая помощь раненым и спасая их от неминуемой гибели, она окрепла и вошла в нашу жизнь как необычайная отрасль, отличающаяся от всех других не только объектом своего вмешательства, но и своей особой техникой, своими изумительно тонкими приемами исследования и хирургического лечения. Вот о некоторых из них мы и хотим поведать нашему читателю, совершенно не претендуя на то, чтобы все изложить полностью, и с опаской поглядывая на специалистов в этой области, которые могут поставить в упрек, что не освещено одно, не рассказано о другом...

       С мотоциклистом произошла авария. И вот он лежит без сознания на земле, кровь вытекает по каплям у него изо рта и из носа. Через  какой-нибудь час на операционном столе  хирурги, убирая мелкие костные обломки миллиметр за миллиметром, проникают вглубь, стараясь выяснить размеры повреждения. Нарушена ли твердая мозговая оболочка, плотной капсулой окружающая мозг, не размозжено ли вещество мозга, какие пути притока и оттока крови повреждены? Если позволяет время и картина не совсем ясна, производят рентгенологическое исследование и другие анализы.

       Размозженное  мозговое вещество удаляют щадящим  образом, потом стараются зашить твердую мозговую оболочку и с  помощью антибактериальных средств  ведут борьбу с инфекцией.

       Чем раньше и правильней больной оперирован, тем больше оснований надеяться, что у него не будет тяжелых  осложнений. Проходят недели, и больной  начинает поправляться и, если он заядлый  спортсмен, надеяться на успехи на треке.

       Пример  этот приведен с целью напомнить, что мозговая хирургия мирного времени имеет дело с большим количеством травм черепа (их, видимо, не меньше, чем во время военных действий), показать, сколь велик арсенал ее средств. Она научилась делать операции на головном мозге, не вскрывая черепа. Но как можно оперировать на мозге, не вскрывая черепа?

       Хирурги, оперирующие на головном мозге, имеют  дело не только с несчастными случаями, связанными с уличным движением, но и с опухолями мозга. Они  вызывают необычайно сильные расстройства, мучительные головные боли. Они могут сдавливать некоторые участки в мозгу и порой вызывать слепоту и другие тяжелые нарушения, отягощающие жизнь. Конечно, для удаления опухоли приходится вскрывать череп и делать операцию в глубине мозга, но, кроме того, разработаны так называемые прицельные мозговые операции.

       Суть  операции в том, что в место, которое  надо разрушить (главным образом  опухоль), не вскрывая черепа, вводят тонкую иглу. Через нее на эту опухоль  можно воздействовать токами высокой  частоты, ультразвуком, радиоактивными или химическими веществами.

       Важны два главных обстоятельства. Первое - точно установить место повреждения, как говорят медики, провести топическую диагностику. Для этого решающее значение имеет исследование функций, которыми управляет поврежденный отдел мозга, или выявление нарушений деятельности соседних участков, которые опухоль сдавливает. Тут прежде всего нужен опыт невропатолога, умеющего по мелким и мельчайшим симптомам найти это место. Для подтверждения мнения невролога делают рентгеновские снимки, вводя в полость черепа стерильный воздух, чтобы на его фоне на рентгеновском снимке лучше проецировалась опухоль. Не редко вводят безвредное контрастное вещество, которое задерживает рентгеновские лучи, дает тень, и на рентгеновских снимках можно установить и размер и расположение опухоли. Помимо этого, производят точные расчеты и запись электрических токов мозга электроэнцефалографом.

       Второе - точно ввести тонкую иглу, чтобы .по пути не разрушить и не повредить  здоровые участки мозга. Для этой цели существует специальный прибор, названный стереотаксическим. Такие прицельные аппараты впервые были созданы врачами Шпигелем и Уайси в 1947 году. Они и провели первые подобные операции. В 1958 году подобные операции стали делать в СССР, а в 1959 году директор нейрохирургической клиники во Фрейбурге профессор Рихерт предложил совершенно современную модель аппарата.

       Прибор, созданный Рихертом в сотрудничестве с другими врачами, имеет основной обруч, который несет на себе прицельный хомутик и держатель электродов и прочно, чтобы не смещался, укрепляется на голове больного. Это дает возможность достигать любой точки в мозгу.

       Точка прицеливания определяется на основании  двух рентгеновских снимков, так  сказать, геометрически.

       Когда определена область, куда игла должна быть введена, черепной свод просверливают особым прибором, укрепляемым на прицельном хомутике и устанавливаемым вместо иглы.

       Когда профессор Рихерт сообщил о своих  работах, он уже мог привести 720 случаев  такого вмешательства. Чаще всего он применял этот способ при болезни Паркинсона. При этом заболевании больные впадают в состояние скованности, неподвижности, напряжения и при всех своих действиях нуждаются в посторонней помощи. Лечение посредством прицельной операции давало в большинстве случаев исключительно хорошие результаты. Дальнейшие исследования

              показали, что у 70 процентов оперированных  наступило значительное улучшение,  у 28 процентов - некоторое улучшение  и только в 2 процентах случаев  улучшения не было.

       Труднее было полностью устранить дрожание рук, наблюдающееся при этом заболевании. Но более чем у половины больных оно исчезло полностью. Операция снимала спазмы лицевых и глазодвигательных мышц, столь часто наблюдающиеся при болезни Паркинсона.

       Прицельным  хирургическим вмешательством пытались повлиять и на некоторые формы эпилепсии. Там, где предполагалось наличие центрального очага, вызывающего приступы судорог, производилось вмешательство при помощи прицельного прибора. При обследовании больных через три года после операции оказалось, что некоторые из них снова стали трудоспособными.

       Для прицельных операций на головном мозге  применяется и так называемый атомный нож - концентрированный  пучок протонов, и в этом случае хирург стремиться разрушать определенные образования в головном мозге, не затрагивая других, здоровых частей. Эту работу начала в 1957 году группа шведских ученых. Два года продолжались опыты ни животных, а в том этот способ впервые применили в Упсале на больном человеке. Мужчина 55 лет страдал постоянными головными болями, доводившими его до отчаяния. Его успешно оперировали только что изготовленным атомным ножом. Этот новый способ вмешательства, возникший благодаря сотрудничеству между медиками, физиками и инженерами, основан на разрушительной силе атомных лучей.