Методы лечения травм головы

       СОДЕРЖАНИЕ 

1. Введение         3
2. Доисторические трепанации      3
3. Древний Египет        3
4. Античность         4
5. Европейское средневековье и арабский восток    5
6. Возрождение         6
7. Восемнадцатый век         7
8. Девятнадцатый век        8
9. От ремесла к науке        9
10. Нейротравма в россии (до 1917 года)     10
11. Успехи в мозговой хирургии      11
12. Заключение         15

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

       ВВЕДЕНИЕ 

       На  протяжении тысячелетий существовало множество методов лечения травм  головы, среди которых особое внимание привлекают хирургические. Хотя трепанация черепа является самой древней из известных нам больших операций, ее историография скудна. История хирургического лечения травм головы раскрывает показания и противопоказания к трепанации как отражение уровня знаний, эволюции терминов, концепций и воззрений врачей и хирургов прошлого, соотносит успехи нейротравматологии с развитием общества в целом и его научно-техническим уровнем - в частности.

       ДОИСТОРИЧЕСКИЕ  ТРЕПАНАЦИИ

 

       Травмы  головы сопровождают человечество с  момента его возникновения. Трепанации неолитической эпохи являются единственным осязаемым свидетельством врачевания доисторических времен. Хотя многие исследователи считают, что показания к трепанации в те времена были отнюдь не медицинскими, обнаружение трепанированных черепов со следами предшествующей черепно-мозговой травмы свидетельствует о хирургическом лечении вдавленных переломов.

       Трепанации  черепа в период неолита в основном выполнялись у детей раннего  возраста. Те, кто оставался в  живых после операции, наделялись мистической силой. После смерти из их черепов изготовлялись амулеты. У викингов и галлов существовал обычай изготавливать кубки для вина из черепов поверженных врагов.

       ДРЕВНИЙ ЕГИПЕТ

 

       В древнейшем из дошедших до нас медицинских  трактатов - так называемом "Папирусе Эдвина Смита" - описано 17 случаев травм головы, подразделенных на три группы:

1. "страдание, которое я буду лечить",
2. "страдание, которое я попытаюсь облегчить" и
3. "страдание, которое неисцелимо".

       Говоря  современным медицинским языком, была предложена классификация травм головы в зависимости от прогноза: благоприятного, сомнительного или неблагоприятного. В папирусе Эдвина Смита впервые встречается иероглиф для обозначения мозга. Однако, древнеегипетские тексты не содержат никакого указания на хирургическое лечение ран головы. Обнаружены лишь единичные трепанированные мумии.

       АНТИЧНОСТЬ

 
 

       Разительный контраст с консервативным подходом к лечению травм головы в Древнем  Египте представляет собою древнегреческая  медицина, впавшая, в другую крайность - бездумного и безудержного трепанирования. Само слово "трепанация" - греческого происхождения ("трепаной" буквально переводится как "сверло" или "бурав"). В "Илиаде" Гомера упомянуто 147 случаев ран, из них 31 случай - раны головы, причем все они оказываются смертельными (общая летальность у Гомера - 77,6%). В так называемом "Гиппократовском Сборнике" ранам головы посвящена отдельная глава. Решающее значение придавалось повреждениям скальпа и черепа, что нашло отражение в классификации ран головы. Неврологические критерии для определения тяжести черепно-мозговой травмы не использовались.

       Теоретической базой для трепанирования простых  переломов костей черепа служило  представление о скоплении жидкостей (гуморов) в его полости после  травмы. Считалось, что мозг является хранилищем воды и слизи для охлаждения крови, а также спермы, поступающей из мозга по венам вокруг ушей. В гиппократовских историях присутствует магия чисел. Например, лихорадка охватывает больного с раной головы в течение 14 суток зимою и 7 суток - летом. Нечетные дни считаются более опасными, а семикратные даты - в особенности. Безусловно, античные врачи накопили некоторый опыт ведения больных с ранами головы. В "Сборнике" описаны случаи параличей и судорог на стороне, противоположной травме. Его авторы предостерегают от трепанирования в области костных швов, чреватого повреждениями твердой мозговой оболочки и ее сосудов.

       Именно  за поспешное прибегание к ножу критиковал "древних" Авл Корнелий Цельс (1 в. н.э.). В отличие от Гиппократа, Цельс оперировал вдавленные переломы и сдержанно относился к "профилактическим" трепанациям при трещинах черепа.

       ЕВРОПЕЙСКОЕ СРЕДНЕВЕКОВЬЕ  И АРАБСКИЙ ВОСТОК

       После Цельса прошло целое тысячелетие, прежде чем нейротравматология пополнилась  новыми знаниями. Редким исключением является Павел Эгинский (Византия, VII в.), описавший "симптом треснутого горшка" - при поколачивании палочкой по голове при переломе костей черепа раздается характерный дребезжащий звук.

       Арабские  хирурги оперировали вдавленные переломы, считая сдавление мозга более значимым, чем само наличие перелома.

       Немалую роль в знакомстве с арабским миром  сыграли крестовые походы. Крестоносцы  основали на Ближнем Востоке несколько  колоний. Лечение травм головы упоминается  в сборнике законов, известных как "Иерусалимские ассизы".

       Традиции  античной медицины в средневековой  Европе развивала католическая церковь. Однако, в 1215 году Поместный Собор  издал специальный указ, запрещавший  монахам и священникам занятие  акушерством и хирургией. Хирургия быстро стала уделом парикмахеров, банщиков и палачей. Отделение от медицины превратило хирургию в низкопробное ремесло.

       На  этом сером фоне выделяется несколько  ярких имен. Так, Вильям из Салицита (1210-1277) изобрел метод диагностики  переломов черепа с помощью нити, соединявшей зуб больного с мизинцем хирурга. Глухой звук при натяжении этой нити свидетельствовал в пользу перелома костей черепа.

       Гвидо Ланфранчи (умер около 1310), по-видимому, впервые описал сотрясение головного  мозга. Он считал, что симптомы вследствие травмы головы могут быстро исчезнуть. Этот мимолетный паралич мозговых функций является следствием сотрясения (встряхивания) мозга. Единственным показанием к трепанации по Ланфранчи являлось раздражение твердой мозговой оболочки вдавленными костными фрагментами. При сочетании лихорадки и судорог прогноз безнадежен, а если имеется лишь один из вышеназванных симптомов - выживание возможно.

       Некоторое представление о лечении ран  головы могут дать миниатюры из рукописи "Хирургия" Роже Фругарди, написанной в начале XIV века во Франции.

       Ги  де Шолиак (1300-1368) разделил раны головы на две группы - с потерей вещества и без потери вещества. Ги де Шолиак предостерегал от трепанации черепа во время полнолуния, когда мозг отечен, прилегает к кости и  потому легко травмируется. Этому совету хирурги следовали неукоснительно вплоть до середины семнадцатого века.

       ВОЗРОЖДЕНИЕ

 

       Первая  печатная и иллюстрированная книга  по хирургии принадлежит перу Иеронима Бруншвига (1450 - 1512) (издана в 1497 году в  Страсбурге). При ранах головы там рекомендованы различные бальзамы и избегание контакта раны с воздухом и водой. Собственно хирургия сводилась к удалению травмирующих твердую мозговую оболочку мелких костных отломков и наложению редких фрезевых отверстий. Вдавленный перелом нельзя было оперировать при полнолунии, когда мозг отекает и прилежит к черепным костям.

       Первым  нейротравматологическим трактатом  стала книга Беренгарио да Карпи "О переломе черепа", впервые  опубликованная в Болонье в 1518 г. Эта книга была следствием успешного лечения герцога Лоренцо де Медичи, получившего перелом затылочной кости. Во сне да Карпи явился человек в увенчанном перьями шлеме и золотых крылатых сандалиях (бог Гермес или Меркурий), вдохновивший его на написание трактата. Да Карпи классифицировал раны головы на три группы: порезы (incisio) (поврежде-ния скальпа), ушибы (contusio) (от удара дубиной или камнем по голове) и перфорации (perforatio) (при ранении стрелой или кинжалом). Все три вида ран могут сопровождаться переломами черепа. Для уменьшения шума от инструментов, уши больного при краниотомии должны были затыкаться. Ганс фон Герсдорф (около 1500 г.) был автором книги о лечении ран, в которой большое внимание уделялось ранам головы. Он считал, что при травме головы вещество мозга может истечь из черепа вдоль позвоночника в почки и превратиться в сперму.

       В шестнадцатом веке работа Гиппократа "О ранах головы" была переведена на латинский, а затем и на французский  язык и стала известна не знавшим  древних языков хирургам, таким, например, как Амбруаз Паре (1510-1590).

       Паре  не делал различия между травмой  черепа и мозга. Он утверждал, что  такие больные считаются в  безопасности лишь через сто дней после травмы. Больные со смертельными ранами головы живут дольше зимою, чем  летом, поскольку, с одной стороны, зимою больше внутреннего тепла и, с другой стороны, жидкости тела (гуморы) летом загнивают быстрее. Ка-честву воздуха придавалось большое значение. Огнестрельные раны головы с повреждением твердой мозговой оболочки считались смертельными.

       Примерно в это же время появилась работа по анатомии головного мозга английского врача Томаса Виллиса. В 1561 году Виллис предложил термины "полушарие" и "доли", но свое нынешнее разделение и название (лобная, теменная, височная и затылочная) доли головного мозга получили лишь в 1807 году с легкой руки Шоссье.

       Раны  виска и лба считались наиболее опасными, поскольку вредоносное  начало могло излиться наружу через  нос, рот или уши. Следовало остерегаться также кровотечения из вен скальпа. В "Арсенале хирурга" Иоганна Скультетуса (1595-1645) из 152 страниц раздела "Хирургия" 30 посвящены лечению травм головы; в разделе "Наблюдения" 23 случая из 100 составляют травмы головы. Следовательно, в первой половине XVII века на черепно-мозговую травму приходилась значительная часть всех хирургических вмешательств. Вслед за Гиппократом Скультетус считал трепанацию неоправданной при широкой линии перелома.

       Остановка кровотечения из височных артерий достигалась  наложением пластыря вокруг шеи. Трепанация никогда не выполнялась как неотложная мера, но производилась лишь после наблюдения за больным в течение некоторого времени.

       Увлечение механикой в XVII-XVIII веках отразилось как на теориях мозговой деятельности (например, Рене Декарт уподоблял эпифиз заслонке, регулирующей ток "животной пневмы"), так и на разработке хирургического инструментария. Трепанировали, как правило, на дому.

       ВОСЕМНАДЦАТЫЙ ВЕК

 

       Лишь  в восемнадцатом веке для диагностики  и прогноза травм головы стали  придавать значение не только местным  повреждениям черепа, но и неврологическим симптомам и синдромам за счет повреждения головного мозга. Это знаменовало переход от краниальной остеологии к нейрохирургии. Большую роль в этом сыграли французские хирурги.

       Жан-Луи  Пти (1674-1750) предложил системный подход к показаниям и противо-показаниям к трепанациям при ранах головы. Сон-ливость считалась следствием сотрясения головного мозга. Для диагностики ран необходимо обрить больному голову. Трепанация не нужна при простых переломах. По мнению Пти, раны скальпа у женщин заживают хуже.

       Франсуа Квисней (1694-1774) считал летаргию и припадки симптомами, требующими трепанации. Еще  Хильданусом описан случай смерти больного с травмой головы вследствие слишком  большого шума, производимого вокруг него. Антуан Луи (1723-1792) отмечал, что у больных с постоянными локальными головными болями на вскрытии находят гематому в месте боли.

       Среди английских хирургов травмами головы интересовался Персифаль Потт (1714-1789), посвятивший им специальную монографию. Потт был сторонником профилактической трепанации при черепно-мозговой травме. Он трепанировал все вдавленные переломы и накладывал фрезевые отверстия при подозрении на внутричерепные гематомы. Поттом описаны классические признаки сотрясения головного мозга (называемые "легкой коммоцией"). Он знал о светлом промежутке при оболочечных гематомах, отмечая также, что промежуток этот может отсутствовать, когда симптомы самой травмы не проходят по мере развития гематомы. Для иллюстрации своих положений Потт привел в своей книге множество историй болезни. Сами операции были просты: для трепанации "требуется лишь трепан и элеватор и, порой, пара щипцов".