Методы исследования сосудов

Применение ОСФГ. Объемная сфигмография, отражая состояние кровообращения конечности в целом, четко выявляет выраженные органические изменения в сосудах, препятствия току крови по магистральным сосудам, дает возможность судить об уровне препятствия.

По высоте пульсовых волн ОСФГ дистальных отделов конечностей при органических поражениях, по степени реакции на функциональные пробы можно составить представление о развитии коллатералей.

 По характеру нарушения  амплитудного градиента пульса (Рис.1) можно судить про уровень поражения  сосудов. При поражении сосудов  стопы амплитудный градиент приближается  к норме. При закупорке большеберцовой  артерии амплитуда пульсации  снижена, начиная с нижней трети  голени. При поражении магистрального  сосуда на уровне бедра форма  амплитудного градиента зависит  от степени его сужения. Если  степень сужения невелика, то  амплитудные соотношения почти  не меняются. При значительной  степени сужения амплитуда ОСФГ  верхней трети голени становиться  ниже, чем на бедре; анактора и катактора становятся пологими – кривая приобретает растянутый вид.

Рис.1 Амплитудный градиент пульса нижней конечности при различных уровнях поражения сосудов. 1 – норма; 2 – при поражении  сосудов стопы; 3 – при поражении сосудов голени; 4 – при поражении сосудов бедра.

 

При полной облитерации бедренной артерии на ОСФГ регистрируется снижение амплитуды пульсовой волны на уровне верхней трети голени; на нижней трети голени  и на стопе регистрируется прямая линия. Подобные изменения происходят и при закупорке подвздошной артерии, но они более выражены. О степени выраженности коллатерального кровообращения можно судить по форме пульсовых волн. Коллатеральный пульс характеризуется снижением амплитуды пульсовых волн, отсутствием выраженной вершины, что придает пульсовой волне сводчатый вид с пологим подъемом и спадом, отсутствием дикротической волны.

 

2.3.Скорость распространения пульсовой волны

Скорость распространения пульсовой волны (СПРВ) характеризует упругое напряжение сосудистых стенок, являясь одним из наиболее надежных показателей их упруго-вязкого состояния. СПРВ зависит от энергии сокращения левого желудочка, высоты артериального давления.

Сфигмографический метод дает возможность определить СПРВ, которая является достоверным способом оценки состояния артерий и основана на синхронной регистрации сфигмограмм  с двух и более точек сосудистой системы (Рис.2). СПРВ определяется по формуле:

,

где С – СРПВ; L – истинная длина сосуда; t – время запаздывания пульса на периферии.

СПРВ на отдельных участках артериальной системы у одного и того же исследуемого неодинакова, так как различно упругое напряжение сосудистых стенок (она выше в артериях с плотной сосудистой стенкой и высоким давлением крови).

Принято различать артерии эластического и мышечного типа. К первому относятся аорта, подключичная артерия, сонная и легочная, ко второму – плечевая, лучевая, бедренная, артерии голени. Соответственно строению артерий различают скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа (Сэ) и скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа (См).

Рис.2. Сфигмограмма сонной (1) и бедренной (2) артерий, сонной (3) и лучевой артерий.

 

Классическая методика предусматривает одновременную запись сфигмограмм сонной и бедренной артерий и позволяет определять СРПВ по сосудам эластического типа. Пульсовые датчики устанавливают в области отчетливой пульсации сонной артерии и в средине пупартовой связки.

 

2.4.Югулярная флебография

Югулярная флебография – графическая регистрация кровенаполнения югулярной вены. В отличии от артериального венный пульс отражает не колебания давления вены и, следовательно, является объемным.

Аппаратура. Приемниками пульсовых колебаний служат небольшие воронки или капсулы затянутые тонкой резинкой, которые входят в комплект сфигмографов. Целесообразно применение бесконтактных ёмкостных датчиков, так как при этом способе регистрации стенка вены не отягощается пелотом датчика. Для преобразования венных пульсовых колебаний в электрические применяют пьезокристаллические, емкостные, фотоэлектрические датчики.

Техника исследования. Технические трудности регистрации югулярной флебограммы обусловлены тем, что давление в венах невелико и вены легко сжимаются. В норме величина давления в венах среднего калибра составляет 60-120 мм вод. ст. В связи с этим принципиальным условием для правильной записи кривых центрального венного пульса является отсутствие значительного механического воздействия на стенку вены. При регистрации югулярной флебограммы необходимо соблюдать рад методических условий. Исследуемый должен лежать спокойно с расслабленной мускулатурой. Запись рекомендуется производить с правой стороны с внутренней или наружной яремной вены. Поскольку внутренняя яремная вена лежит под грудиноключично-сосцевидной мышцей, то при регистрации пульса необходимо следить за тем чтобы мышца не сдавливала вену, так как ее давление может изменить характер пульсации вены. Верхняя половина тела исследуемого должна быть приподнята, чтобы вены по возможности наполнялись и опорожнялись с большей амплитудой.

Югулярную флебограмму целесообразно записывать синхронно с электрокардиограммой, фонокардиограммой и сфигмограммой сонной артерии. Регистрировать венный пульс при задержке дыхания на выдохе. Голова исследуемого должна быть слегка повернута в сторону, противоположную той, с которой записывается кривая. При фотоэлектрической регистрации венного пульса под голову следует подкладывать валик. Датчик устанавливают  над проекцией луковицы внутренней яремной вены либо в срединной части этой мышцы и у заднего ее края. От крепления датчика на месте исследования во многом зависит форма пульсовой кривой, а следовательно, ее достоверность. Крепление датчика должно быть надежным, но не оказывать давления на вену. Для этой цели служат штативы, дуги, прикрепляемые к спинке кровати, вмонтированные в стену, устанавливаемые около кровати.

Флебограмма центрального венного пульса у здорового человека состоит из ряда волн (Рис.3). форма кривой и ее амплитуда отдельных элементов тесно связаны с деятельностью правых отделов сердца, главным образом правого предсердия. Изменения условий притока крови к правому предсердию и оттока в желудочек приводят к периодическому переполнению или опорожнению шейных вен, что находит свое отражение на флебограмме.

Рис.3. Нормальная яремная флебограмма и механизм образования волн кривой.

 

Первая положительная волне а – предсердная, пресистолическая – обусловлена сокращением правого предсердия, во время которая прекращается отток крови из вен, что вызывает их набухание. Начинается эта волна спустя 0,05 с после начала зубца Р ЭКГ, заканчивается всегда до появления I тона ФКГ. Продолжительность волны а у здоровых людей составляет 0,14 – 0,16 с.  Следующая за ней продолжительная волна с появляется после начала I тона ФКГ и практически совпадает с началом систолической волны каротидного пульса.

 

2.5.Дифференциальные кривые центрального и периферического пульса

Исследование основано на физико-математическом преобразовании кривых перемещения (сфигмограмм, объемных сфигмограмм) в кривые скорости путем специальных графических построений или автоматическими способами. Такое преобразование называют дифференцированием, а полученную кривую – первой производной, или дифференциальной кривой.

Дифференцирование позволяет выявить морфологические особенности пульсовый кривых и определить рад показателей, имеющих диагностическое значение. Методика применяется при исследованиях фазовой структуры сердечного цикла, сократительной способности миокарда, измерении артериальной системы.

Автоматическое дифференцирование может быть проведено механооптическими и радиоэлектронными способами. Первые связаны с применением дифференциальных манометров с системой зеркал, вторые требуют подбора RC-цепей соответствующих параметров или использования индукционных (электромагнитных) преобразователей. Последние отличаются простотой устройства, четкостью дифференцирования в широкой полосе частот и универсальностью: при помощи индукционных преобразователей регистрируются дифференциальные кривые центрального и периферического пульса, фонотахоосцилограммы и сегментарные тахоосциллограрммы.

Регистрация и анализ дифференциальных кривых центрального пульса. Приемником пульсовых колебаний служит узкая манжета, закрепленная вокруг шеи. Ее резиновую камеру размером 4*4 см фиксируют над правой сонной артерией и яремной веной. Можно пользоваться и более длинной камерой, охватывающей половину шеи. Избыточное давление в камере поддерживают на уровне 15-20 мм рт. ст. схема воздушной трансмиссии пульсовых колебаний показана на Рис.4.

Запись производят при горизонтальном положении и спокойном дыхании исследуемого, а замет при вертикальном положении (сидя). Регистрация на многоканальных электрокардиографах делает широкодоступными синхронные записи дифференциальных кривых с ЭКГ, ФКГ, объемными сфигмограммами, реограммами.

Врожденные пороки с преимущественно правосторонними гемодинамическими перегрузками сопровождаются выраженными изменениями предсердных волн: при тетраде Фалло волна а высокая, симметричная; у больных с дефектом межпредсердной перегородки она имеет уплощенную вершину, а в случаях сочетания этого порока с аномалией впадения легочных вен становиться «гигантской».

Рис.4. Схема воздушной передач пульсовых колебаний по одному из каналов при записи дифференциальных кривых пульса. штекеры – разъемы для подключения к электрокардиографу; 2- контрольный манометр; 3 – манжета; 4 –нагревательный баллон; 5 – индукционный преобразователь. В верхнем правом углу показан датчик (5) в разрезе: а – капсула сфигмотонометра; б – мембрана; в – катушки радиотелефона.

 

У больных атеросклерозом в зависимости от степени поражения встречается 4 основных типа изменений дифференциальных кривых центрального пульса: первый тип волна характеризуется расцеплением небольшой волны AF, при втором типе волна FR приподнимается над изоэлектрической линией и по мере этого подъема (третий, четвертый типы) форма систолического отрезка становится М-образной. При сочетании атеросклероза с инфарктом миокарда или легочным сердцем к этим изменениям присоединяется увеличение волн а вследствие сопутствующих правосторонних гемодинамических перегрузок. Интервал AF у больных атеросклерозом увеличивается до 0,15-0,18 с против 0,12 с у здоровых. Изменения амплитуды волн А Мх в значительной мере обусловлены скоростью сердечного сокращения и зависят от сократительной способности миокарда.

 

2.6.Осциллография и осциллометрия

Осциллография – метод исследования артериальных сосудов, позволяющий судить об эластичности сосудистых стенок, величине максимального, минимального и среднего артериального давления.

Принцип метода состоит в том, что колебания артериальной стенки, возникающие с самого начала сдавления артерии вплоть до полного закрытия просвета, передаются на манжету, сжимающую конечность. В тот момент, когда максимальное артериальное давление превышает давление воздуха в манжете, появляются первые осцилляции. По мере снижения давления в манжете осцилляции возрастают и достигают наибольшей амплитуды пульсовых колебаний снижается до полного исчезновения. Колебания артериальной стенки улавливаются при помощи чувствительного манометра и записываются регистрирующим устройством.

Аппаратура. Для регистрации осциллограмм используют аппараты различных систем. Все приборы для этой цели имеют приспособление, обеспечивающее падение давления по обе стороны регистрирующей мембраны при снижении давления во всей системе.

Методика исследования. При регистрации осциллограмм пульсация артерий конечности воспринимается манжетой. При этом пациент лежит на спине и во время исследования не должен двигаться, так как малейшее мышечное напряжение нарушает запись кривой. При помощи груши манжету наполняют воздухом, контролирую давление в ней с помощью манометра. Давление в манжете повышают до величины, несколько превышающей систолическое артериальное давление. Затем, соединив манжету с записывающим устройством, начинают медленно и равномерно снижать давление. При снижении давления в манжете сдавление  исследуемого участка уменьшается, и начинают регистрироваться колебания сосудистой стенки.

На осциллограмме в период понижения давления отмечается несколько фаз:

1. фаза мелких, почти одинакового размера, осцилляций. Они регистрируются тогда, когда артерия еще полностью сжата и ниже манжеты не прощупывается пульс. Такие мелкие осцилляции возникают в результате ударов пульсовой волны в сдавленную манжетой артерию у верхнего края манжеты;
2. фаза возрастающих осцилляций вплоть до момента появления колебаний максимальной амплитуды;
3. фаза быстро уменьшающихся осцилляций;
4. фаза малых осцилляций приблизительно постоянной амплитуды, которые не исчезают до низких величин давления.

На артериальной осциллограмме обычно отмечают три точки (Рис.5). Первая – точка максимального давления, которое определяют по первому наиболее выраженному отрицательному зубцу. Вторая – точка среднего динамического давления, определяемого по самой большой положительной осцилляции.