Местные осложнения после операции удаления зуба

Лечение.

Местные способы остановки кровотечения.

Хирургическим инструментом ( пинцетом или хирургической ложкой) удаляют кровяной сгусток из лунки, обработать 3% раствором перекиси водорода, высушивают ее и окружающие участки альвеолярного отростка сухими марлевыми тампонами.

Врач проводит осмотр раны и устанавливает причину кровотечения, его характер и локализацию.

 При повреждении сосудов слизистой оболочки кровотечение чаще артериальное, кровь вытекает пульсирующей струей. После обезболивания можно производить коагуляцию, наложение швов на рану( из кетгута, полиамидной нити) и сближение ее краев, перевязку сосуда или прошивание тканей. При наложении швов на разорванную десну иногда приходится произвести мобилизацию краев раны, отслоить от кости слизистую оболочку вместе с надкостницей. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить электрокоагуляцией участка тканей.

Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегородки останавливают, сдавливая кровоточащий участок кости штыковидными или крампонными щипцами. Для введения щечек щипцов лунку удаленного зуба в некоторых случаях нужно отслоить десну. После остановки кровотечения послеоперационную рану следует зашить.

Кровотечение из глубины раны осуществляется путем тампонады лунки марлевыми турундами с различными лекарственными средствами. Наиболее распространенным способом гемостаза является тампонада раны йодоформной турундой. После удаления сгустка крови лунку орошают раствором перекиси водорода и высушивают марлевым тампоном. Затем берут йодоформную турунду шириной 0,5-0,75 см и начинают тампонировать лунку с ее дна. Плотно придавливая и складывая турунду, постепенно заполняют лунку до краев. Если кровотечение возникло после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно.   

Для сближения краев раны и удержания турунды в лунке  поверх нее, отступя от края десны  на 0,5-0,75 см, накладывают швы. Сверху на лунку помещают сложенную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят пациента сжать зубы. Через 20-30 мин марлевую салфетку убирают  и при отсутствии кровотечения отпускают  пациента. Назначают холод на лицо на уровне кровоточащей лунки. Полоскание рта запрещается.

Турунду из раны убирают не ранее, чем на 5-6 день после ее наложения, т.е. после начала гранулирования стенок лунки. Удаление турунды в ранние сроки может повлечь за собой  повторные кровотечения.

При поздних вторичных  кровотечениях лунку очищают  от тромба, промывают антисептиком и вновь заполняют гемостатическим препаратом в смеси с антибиотиком. В течение часа пациент находится под наблюдением стоматолога. В случае, когда за это время кровотечение не останавливается, тампон заменяют более плотным.

Для тампонады лунки при  постэкстракционном кровотечении можно  использовать:

• марлю, пропитанную тромбином, эпсилон- аминокапроновой кислотой, гемофобином, амифером, препаратом капрофер;
• гемостатическую губку или марлю,
• фибринную губку (пленку, вату, пену),
• фибриновый клей,
• биологический антисептический тампон (БАТ),
• желатиновую или коллагеновую губку и др.

Гемостатическая губка и фибриновая пленка- рассасывающийся биологический гемостатический препарат, получена из человеческой плазмы и содержит тромбин, кальция хлорид, аминокапроновую кислоту.

Гемостатическая коллагеновая гуюка, желатиновая губка «Кровостан», губка антисептическая с гентамицином или канамицином, гемостатическая губка с амбеном- приготовлены из крови и ткани животных.

Гемостатические препараты

Гемофобин - прозрачная или слегка мутноватая жидкость коричневого или желто-коричневого цвета со специфическим запахом. Содержит раствор пектинов (3%) с добавлением кальция хлорида (1%) и ароматических веществ. Выпускается во флаконах. Применяется как местно, так и во внутрь по 2-3 чайных ложки 1-3 раза в день.

Аминокапроновая кислота - вещество, угнетающее фибринолиз, является ингибитором кининов. Выводится с мочой через 4 часа. Применяется местно, внутривенно и внутрь. При умеренно выраженном повышении фибринолитической активности принимают по 2-3 грамма 3-5 раз в день (суточная доза - 10-15 граммов) в течение 6-8 дней. Внутривенно вводят 5% рас-твор препарата до 100 мл. При необходимости повторные вливания следует повторять через 4 часа.

Амбен (Памба) - антифибринолитическое средство. По химическому строению и механизму действия близок к аминокапроновой кислоте, более активен. Применяется местно, внутривенно и внутрь. Вводят препарат струйно внутривенно по 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг) с промежутками не менее 4 часа.

Губка гемостатическая с амбеном - содержит плазму донорской крови человека, амбен и кальция хлорид. Пористое гигроскопическое вещество белого цвета с желтым оттенком.

Тромбин - активность препарата выражается в единицах активности (ЕА). Раствор тромбина применяется только местно. Раствором тромбина пропитывают стерильный марлевый тампон или гемостатическую губку и накладывают на кровоточащий участок лунки. Гемостатическую губку, пропитанную тромбином, можно оставить в лунке, т.к. она впоследствии рассасывается.

Губка гемостатическая коллагеновая - приготовлена из коллагеновой массы с добавлением фурацилина и борной кислоты. Представляет собой сухую пористую массу желтого цвета, мягкой консистенции, хорошо впитывает жидкость. Оставленная в лунке она полностью рассасывается.

Губка желатиновая - сухая пористая масса белого цвета. Содержит фурацилин. В лунке полностью рассасывается.

Фибриноген - естественная составная часть крови. Применяется как местно, так и внутривенно. Препарат растворяют ex tempore в воде для инъекций, подогретой до температуры от +25 до +35°С; количество воды указано на этикетке флакона. Раствор должен быть использован не позднее, чем через 1 час после его приготовления. Внутривенная доза препарата колеблется от 0,8 до 8,0 г и более. Суточная доза - 2-4 грамма.

Пленка фибринная изогенная - представляет собой фибрин, полученный из фибриногена плазмы крови человека и пропитанный водным раствором глицерина. Оставленная в лунке пленка полностью рассасывается.

Губка фибринная изогенная - пористый фибрин, получаемый из плазмы крови человека. Сухая пористая.масса белого или кремового цвета. Губка в ране постепенно рассасывается.

Губка антисептическая с канамицином - содержит желатин с добавлением канамицина сульфата, фурацилина, кальция хлорида. При воспалительных процессах в лунке губка ежедневно меняется. Оставленная в лунке губка полностью рассасывается.

Желпластан - состоит из высушенной плазмы крови рогатого скота, канамицина моносульфата и пищевого желатина. Выпускается в виде порошка, который наносят на марлевую турунду.

Гемостатические средства растительного  происхождения - это листья крапивы, кора калины, трава тысячелистника, трава горца перечного или почечуйного, цветки арники.

Общие способы остановки кровотечения

Одновременно с местной  остановкой кровотечения применяют  лекарственные средства, повышающие свертывание крови. Обычно их назначают  после получения анализа, определяющего  состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови (коагулограммы). 

В экстренных случаях, до получения  анализов, внутривенно вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида или 10мл 10% раствора глюконата кальция, или 5-10 мл 1% раствора амбена (памба). Следует применять 12,5% раствор этамзилата (дицинон) внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл в первую инъекцию, а затем каждые 4-6 часов по 2 мл (или по 2 таблетки). Одновременно с этими лекарственными средствами вводят внутривенно 2-4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят целенаправленно, исходя из показателей коагулограммы.

При гипопротромбинемии, связанной с нарушения синтеза протромбина печенью при гепатите или циррозе, назначают препараты из группы витамина К:

o фитоменадион применяют внутрь через 30 минут после еды по 0,01-0,02 г 3-4 раза в день (до 6 раз в день)

o викасол по 0,015 г 2-3 раза в день в течение 3-4 дней (для внутримышечного введения 1 мл 1% раствора викасола).

При повышенной фибринолитической активности крови следует применять аминокапроновую кислоту внутрь по 2-3 г 3-5 раз в день или внутривено капельно по 100 мл 5% раствора, или амбен.

При повышенной проницаемости  сосудов больному дают рутин по 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки или аскорутин (содержит рутин и аскорбиновую кислоту по 0,05 г и 0,2 г глюкозы).

У больных с гипертонической  болезнью необходимо назначить гипотензивные  средства (клофелин, раунатин, октадин, гуанфацин и др.).

Общее лечение больных  с постэкстракционными кровотечениями следует проводить в условиях стационара.

Профилактика.

1. Перед удалением зуба необходимо тщательно собрать анамнез с целью выявления у больных длительных кровотечений после повреждения тканей или ранее проведенных операций.
2. При появлении сомнений в нормальном свертывании крови больного следует сделать:

• общий анализ крови (выяснить число тромбоцитов),

• определить время свертывания крови (продолжительность кровотечения)
• выяснить показатели коагулограммы.