Медицинская карта стационарного больного

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 07 Февраля 2011 в 13:26, история болезни

Описание работы

При поступлении: жалобы на боли в суставах, припухлость, ограниченность движения, временами боли в поясничном отделе позвоночника, неустойчивый стул, тремор рук, слабость.

Скачать архив (32.00 Кб) Сколько стоит заказать работу?
Файлы: 1 файл

Ерохина (терапия) история болезни.doc

— 128.00 Кб (Скачать файл)

    -Найз 100 мг 1 т  2 раза в день (НПВП)

    -Метотрексат  2,5 мг

    -Мабтера в/в  100,0 мл

    -Фолиевая  кислота 1т 3 раза в день 

       Дневник курации 

21.09.10  Жалобы на боли, отечность в ЛЗС, МФС кистей рук. Общее состояние средней степени тяжести, положение активное. Кожные покровы бледные, слизистые бледные анемичные, язык обложен белым налетом.

      Аускультативно  дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=15

      Сердечные тоны ритмичные, шумов нет. АД=105/65 ЧСС=89

      Живот б/б, мягкий. Стул, диурез адекватные.

Status localis: отмечается деформация МФС кистей рук с экссудативными явлениями. Отечность правого ЛЗС с местным повышением температуры. 

22.09.10  Жалобы на боли, отечность в ЛЗС, МФС кистей рук. Отмечаем положительную динамику после Мабтера и Дексаметазон в/в – уменьшение отечности и болевого синдрома.  Общее состояние средней степени тяжести, положение активное. Кожные покровы бледные, слизистые бледные анемичные, язык обложен белым налетом.

      Аускультативно  дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=16

      Сердечные тоны ритмичные, шумов нет. АД=100/65 ЧСС=85

      Живот б/б, мягкий. Стул, диурез адекватные.

Status localis: отмечается деформация МФС кистей рук с экссудативными явлениями. Отечность правого ЛЗС с местным повышением температуры.

23.09.10  Жалобы на боли, отечность в ЛЗС, МФС кистей рук. Общее состояние средней степени тяжести, положение активное. Кожные покровы бледные, слизистые бледные анемичные, язык обложен белым налетом.

      Аускультативно  дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=15

      Сердечные тоны ритмичные, шумов нет. АД=100/7 ЧСС=92

      Живот б/б, мягкий. Стул, диурез адекватные.

Status localis: отмечается деформация МФС кистей рук Отечность правого ЛЗС.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
---
 
 
 
 
 
 
 
 

Эпикриз 

Пациентка Ерохина Виктория Александровна, 21 год, поступила в ЯГКБ ревматологическое отделение 20.09.10 жалобы на боли в суставах, припухлость, ограниченность движения, временами боли в поясничном отделе позвоночника, неустойчивый стул, тремор рук, слабость.

Из анамнеза известно, что больная страдает СКВ. За времянахождения в стационаре были проведены следующие диагностические исследования: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи, ЭКГ, рентгенография, ВЭГДС. Проводилась терапия: фармакологическая - преднизолон, кальция глицерофосфат, панангин, Найз, Метотрексат 2,5 мг, Мабтера в/в, Фолиевая кислота, Дексаметазон в/в. В результате проведенного лечения самочувствие больного отметилось улучшение: уменьшилась отечность суставов, болевой синдром, скованность движений.

Рекомендации:

  • Наблюдение ревматолога, ЛОР-врача, эндокринолога, невролога, окулиста;
  • Избегать переохлаждений, инсоляции, физических и нервных перегрузок;
  • Отвод от проф. прививок;
  • Соблюдение диеты с исключением животных жиров, острой, жирной, жареной пищи, легкоусвояемых углеводов;
  • Начать снижение дозы ГКС (при хорошем самочувствии)
 

 
 

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 

     Overlap syndrome: СКВ, РА, прогрессирующее течение, ФНС II. 
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

  

Информация о работе Медицинская карта стационарного больного